主要诊断的选择-概要.ppt

（3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。 例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤 选择：创伤性硬膜下出血 （4）颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤 （5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 　　　例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 10.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择 （1）人工流产或自然流产伴绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断；分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。 （2）在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。 （3）当对产科病人进行了某种操作，如：剖宫产、产钳分娩等，如果能够明确所施操作的原因，则要以引起操作的原因（指征）为主要诊断；只有当未提及操作的原因（指征）时，这个操作才能作为主要编码。 （1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 （2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 11.恶性肿瘤主要诊断的选择 （3）肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主要诊断；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。 （4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，C97的编码作为附加编码。 第一节 主要疾病诊断选择规则练习题 判断题 1、对复杂的疾病诊断应选择病因明确的诊断为主要诊断 答案：正确 2、因怀疑某种疾病而住院，出院时仍未能确诊，可以选择怀疑诊断作为主要诊断。 答案：正确 3、当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并编码可以表示时，应选择较重的疾病作为主要编码。 答案：错误 4、多处损伤要选择综合编码为主要编码。 答案：错误 判断题 5、原发肿瘤伴有转移，不论是否为首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。 答案：错误 6、肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，不论是否为首次就诊，都应选择维持性疗法为主要编码。 答案：错误 7、如果病人在化疗或放疗的治疗期间死亡，应选择肿瘤的诊断为主要编码。 答案：正确 填空题 1、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 为主要编码。 2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以 为主要编码。 3、颅内出血伴随有头部其它损伤，以 为主要编码。 4、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以 为主要编码。 5、人工流产或自然流产伴绝育者，选择 为主要诊断；分娩伴绝育者，选择 为主要诊断。 骨折 颅内损伤 颅内出血 内部损伤 人工流产或自然分娩 分娩的并发症 第二节 疾病诊断的修饰规则 （病案管理分册第193-195页） 一、疾病诊断填写顺序的一般原则 　1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后； 　2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后； 　3.本科疾病在前，他科疾病在后； 　4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，表明病因的疾病在前，症状在后。 二、疾病诊断的修饰规则 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时： 　当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要诊断。 例1: 住院科别：眼科 主要诊断：急性鼻窦炎 其它诊断：白内障 高血压 操作诊断：白内障摘除术 选择：白内障 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时： 例2: 住院科别：耳鼻喉科 主要诊断：癫痫 其它诊断：耳真菌病 选择：耳真菌病 2.当主要诊断栏中并列有几个诊断名称时： 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择接受治疗的疾病为主要诊断。 例1: 住院科别：神经科 主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其它诊断：—— 病人住院时间：5周 选择：葡萄球菌性脑膜炎 例2: 住院科别：普通内科 主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其它诊断：—— （假设）没有关于治疗的资料 选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄” 3.当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时： 如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健