rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗幻灯片1.pptVIP

rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 南方医科大学附属深圳市龙华新区人民医院 徐懿 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 静脉溶栓适应征： 1.年龄18-80岁 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶） 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益） 4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死) 6.患者或家属签署知情同意书 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗 静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作 6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压） 7. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史 绝对禁忌症： ?活动性内出血 ?出血性素质及出血性疾病 ?脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动 脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 ?凝血功能异常 相对禁忌症： 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉） 血糖2.7mmol/L（ 50mg/dl ）,或22.2 mmol（ 400mg/dl ） 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.5 未控制的高血压，收缩压180mmHg和/或舒张压100mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板100,000/mL 溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症。 月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验) 理想疗效：发病3小时内接受治疗； ?有中度至重度神经功能缺失； ?CT上没有大量早期梗塞的改变； ?75岁 可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变； ?神经功能缺失有所改善但仍有症状； ?时间窗:4.5-6小时 ?80岁 获益较少：CT检查有大范围改变； ?符合溶栓禁忌 ?6小时时间窗 rtPA使用方法 ?国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 有条件者收入ICU或者卒中单元 ?24-48小时内复查头颅CT除外脑出血， 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h （共24小时） 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h NIHSS神经功能评分量表： rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。 出现下列情况，停止输注: 治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（ BP 185/110 mm Hg 持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药， 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points） 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内脏出血等 出现上述情况的处理措施 评价新发的神经功能缺损 在有急救设施的环境下进行CT检查 急查凝血功能