健康管理助成金请求书-kyousaikai.doc

第１７号様式 健康管理助成金請求書 会 員 番 号 施 設 番 号 施設? 団体名 被共済職員番号 ※右詰めで記入してください 受 診 者 氏 名 受 診 日 健 診 料 請求種別 ※1 Ａ Ｂ Ｃ 5千円 1万円 2万円 印 年 月 日 円 印 　年 月 日 円 印 年 月 日 円 印 年 月 日 円 印 年 月 日 円 印 年 月 日 円 印 年 月 日 円 印 年 月 日 円 下記の検査項目を受診したので、検査実施証明書（第１７号の２様式）※2を添付の上請求します。 一般社団法人 北海道民間社会福祉事業職員共済会会長　様 ＜必須検査項目＞ ①問診?触診?身体計測　②視力?聴力測定　③血圧測定　④尿検査　⑤便潜血反応検査　⑥血液一般検査　⑦血糖検査　⑧尿酸検査　⑨血液脂質検査　⑩肝機能検査　?胸部レントゲン検査　?胃部レントゲン（または胃内視鏡、ペプシノゲン）検査 ?心電図検査　?血液学的検査　?生化学的検査　?腹部超音波検査　?肺機能検査 ＜任意検査項目＞ ?眼底検査（希望者） ?婦人科検査（女性希望者） ?前立腺検査（男性希望者） 上記のとおり事実に相違ないことを認め証明します。 　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所属法人等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （施 設 長） 担当者氏名： 受 　付　 印 電話番号　　　（　　　　） 共済会使用欄 ※健診料（税込）に応じて助成額が３段階に区分されます。 　　　Ａ（10,000円以上20,000円未満）、Ｂ（20,000円以上30,000円未満）、Ｃ（30,000円以上） 第１７号の２様式 検査実施証明書 ＜医療機関記入欄＞ 　　　　年　　　　月　　　　日 （検査実施医療機関名および代表者名） 印 　　当機関では、次に掲げる検査を実施したことを証明します。 受診者氏名 受 診 日 　　　　年　　　　月　　　　日 検査 番号 検 査 項 目 実施の有無 ○をつけてください 検査 番号 検 査 項 目 実施の有無 ○をつけてください 1 問診?触診?身体計測 11 胸部レントゲン検査 2 視力?聴力測定 12 胃部レントゲン （又は胃内視鏡、ペプシノゲン） 検査 3 血圧測定 13 心電図検査 4 尿検査 14 血液学的検査 5 便潜血反応検査 15 生化学検査 6 血液一般検査 16 腹部超音波検査 7 血糖検査 17 肺機能検査 8 尿酸検査 18 眼底検査（希望者） 9 血液脂質検査 19 婦人科検査（女性希望者） 10 肝機能検査 20 前立腺検査（男性希望者） 健診料（税込） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ※上記実施検査項目に対しての金額をご記入ください。（1～17は必須検査項目となります。） ※上記検査項目（1～20）以外の検査費用（脳ドック、骨密度検査、骨粗しょう症検査など）を含むことはできません。 ※医師の判断により必須検査項目（1～17）に未受診の検査があった場合は、未受診項目記入欄に検査番号?項目と未受診と なった理由を記入してください。 未受診項目記入欄 検査番号 検査項目 未受診の理由 備考欄 ①（12）胃部レントゲン検査の実施が難しい場合は、胃内視鏡検査、ペプシノゲン検査（血液検査）を代わりに受診して下さい。 ②当日体調不良により必須検査項目（1～17）の中で、受診できない項目があった場合は、その項目を追加受診してから請求してください。 ③医師の判断により、必須検査項目（1～17）を受診できなかった場合は、2項目を限度として免除とします。 ④集団で受診する場合には、受診者ごとの受診日、検査実施の有無と健診料が明記された医療機関発行の書類で本書の代用とすること ができます。