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No.v-04 申请登记号： No.v-04 受 理 编号： 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位　　　　　　　 申请日期　　　　　　　　 中华人民共和国卫生部制 申　请　单　位 经　济　性　质 单位负责人 法人及法人代表 单　位　地　址 电　　　　　话 手 机： 座 机： 职　工　人　数 应体检人数 固定资产（元） 使　用　面　积 竣工验收认可书号 邮 政 编 码 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 　编　号　　　　　　　　　　　材　料　名　称　　　　　　　　　　　　页　数 1、□ 新建、扩建、改建工程竣工验收认可书复印件； 2、□ 生产经营单位方位图、生产经营单位平面图和设备设施布局平面图； 3、□ 经营场地产权证明或租证明复印件（验原件）； 4、□ 卫生监督机构的卫生监督意见书； 5、□ 经营场所量化分级评分表； 6、□ 法人代表或负责人的身份证复印件； 7、□ 从业人员名单、健康合格证明、卫生知识培训合格证明以及卫生管理人员卫生培训合格证明（验原件）； 8、□ 公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（验原件）； 9、□ 企业名称预先核准登记通知书，核准变更证明，工商营业执照复印件； 10、□ 代理人办理卫生许可申请的委托证明及身份证明。 申请单位承诺 本单位所填报卫生许可证申请的所有内容及所提供的资料均准确、真实、合法、有效，如有虚假。愿承担法律责任。 申请单位 （盖章）: 法定代表人或负责人签字: 年 月 日 公共场所基本情况表 从业人员健康检查及培训情况 姓名 健康证号 培训成绩 姓名 健康证号 培训成绩 场 　 　 所 　 　　 　 设 施 单位用水情况 1、市政供水 2、自建水厂供水 3、二次供水 4、其它 经营单位按场所类型选择下列项目填写 宾馆、酒店、旅店、 招待所、度假村 总面积 平方米 房间数 间 影剧院、 音乐厅、 录像厅、 总面积 平方米 座位数 个 舞厅、游艺厅、卡拉OK厅、咖啡馆、酒吧、茶痤 总面积 平方米 房间数 间 座位数 个 桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心 总面积 平方米 更衣室 个 休息室 个 淋浴室 个 浴池 个 浴盆 个 按摩房 间 桑拿（蒸气室） 间 理发店、美容店、 美甲店 　 总面积 平方米 座位数 个 床位数 个 浸脚池 个 游泳场 　 成人池 个 面积分别为 平方米 儿童池 个 面积分别为 平方米 体育场馆、健身室 总面积 平方米 座位数 个 图书馆、博物馆、 美术馆、展览馆、 总面积 平方米 商场（店）、超市、书店 总面积 平方米 公共交通等候室 总面积 平方米 座位数 个 医院候诊室 总面积 平方米 座位数 个 其 他 卫生设施： 主管部门意见： （公　章） 　　　　　年　　月　　日 收到申请书日期： 经办人员：　　　　　　　　 　　　年　　月　　日 经办监督员意见： 卫生监督人员：　　　　　　　 　　　　年　　月　　日 科长意见 （卫生监督机构审批许可项目） ＿＿＿