他汀君，高歌猛进别忘了“深耕细作”.docVIP

他汀君，高歌猛进别忘了“深耕细作” 　　他汀君，调脂药中的绝对主力，内科医生的最爱之一，他无所不能，大到降低ASCVD患者心血管事件发生率，小到抗炎、防治房颤、抑制肿瘤、预防造影剂肾病云云。然而，他汀君你要听我说，虽有各大指南护体，高歌猛进，别忘了深耕细作。毋庸置疑，他汀很有用，但是不要到处用力，也不要用力过猛。 一、要强化，不要目标？ 　　在2013年，美国ACC/AHA 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南放出重磅炸弹，放弃调脂的目标值，明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者（冠心病、脑卒中、外周血管病等），一律给予高强度他汀，即阿托伐他汀40mg qd，瑞舒伐他汀20mg qd，以求LDL-C水平下降50%以上。 　　按美国指南所说，使用他汀，不需考虑患者起始的血脂水平，甚至LDL-C小于70-100mg/dl（1.8-2.6mmol/L）的患者，也应该给予强化他汀，至于要降到多少，没有底线。而放弃目标值的理由是因为“Insufficient evidence for LDL-C treatment targets from RCTs”，就是目前基于目标值设计的RCT证据不够。然而，更合符逻辑的应该是，有证据，可以去做；而不是，因为没有证据，所以放开做。 　　事实是，LDL-C起始水平小于70-100mg/dl，用高强度他汀，证据不足有争议；LDL-C越低越好，证据不足有争议。比如，今年发布的一项纳入了31619名的缺血性心脏病患者的研究发现，接受他汀治疗并平均随访1.6年，LDL降到70.1-100 mg/dl与LDL降到≤70 mg/dL对比，心脏事件发生或死亡的风险并无差异。非线性建模表明，达到较低的LDL-C水平与心血管事件发生风险降低有关，但目标值可能是90 mg/dL左右，而不是越低越好。因此，笔者认为，ASCVD患者的他汀治疗“一概要强化，不要目标”是不合理的，是用力过猛。 二、慢性肾脏病（CKD）都需他汀治疗？ 　　欧洲的血脂指南，将CKD4-5期（GFR30ml/min/1.73m2）的患者划为极高危（等危于ASCVD患者），CKD3期（GFR 30-59ml /min/1.73m2）的患者划为高危。均需要他汀治疗（极高危LDL-C目标值为小于1.8mmol/L；高危患者目标值为小于2.6mmol/L）。然而，这里必须摆出两组数据： 　　1. 目前诊断CKD是基于GFR，而GFR一般是通过公式（纳入年龄、性别、血清肌酐、种族）估算的，叫eGFR。常用的公认的算法（MDRD、EPI-CKD、CG公式）准确率只有60-70%。 　　2. 目前认为，CKD的诊断标准对于老年人可能造成相当程度的过度诊断[5]。70岁以上老年中，高达一半eGFR 60ml/min/1.73m2。举个例子，75岁男性，肌酐105umol/L，经MDRD计算eGFR 60ml/min/1.73m2。老年人GFR下降与衰老因素有关（每年自然下降1ml/min/1.73m2），而不完全是肾脏的病理性损伤。 　　回到欧洲的血脂指南，CKD3期及以上就给予他汀治疗，必然纳入大量高龄的患者。首先，这些高龄患者真正的肾损害情况怎么样，可能会打折扣。再者，今年美国USPSTF颁布的他汀一级预防指南提出，大于75岁的患者使用他汀的风险和获益证据不足，也就是说高龄患者使用他汀应该谨慎。第三，他汀是否引起肾损害，也存在争议。瑞舒伐他汀的说明书明确指出禁用于GFR小于30ml/min/1.73m2患者。 　　因此，这些高龄、血肌酐正常，又没有其他心血管危险因素的患者，服用他汀是否都能获益，必须打个问号。欧洲指南推荐CKD3-5期患者都服用他汀，可能也是用力过猛了。笔者认为：合并蛋白尿的患者，他汀使用可以积极些，但高强度他汀需要谨慎，大于75岁的患者也需要谨慎。 三、指南打架，何去何从？ 　　他汀的各大常用指南，“打架”情况非常普遍。下表汇总了各大的最新血脂指南的差异。 　　美国指南是最激进的，二级预防患者，以及部分一级预防患者，均推荐高强度他汀，没有目标值。欧洲指南和中国指南均有目标值。在二级预防时，目标值均为LDL-C70mg/dl。然而在起始LDL-C达标时，欧洲指南没有推荐开始他汀治疗，而中国指南则推荐他汀治疗使LDL-C再降低30%。 　　对于一级预防，欧洲指南特别将慢性肾脏病（CKD）患者归为极高危或高危。而中国指南则把ASCVD单独列为极高危，其他情况的最高级别是高危（如LDL-C ≥4.9mmol/L；糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C4.9 mmol/L），LDL-C目标值是2.6mmol/L。USPSTF指南建议一级预防用低到中剂量的他汀，用药强度明显比其他指南要低，而且明确提出