医保政策与操作实务概要.pptVIP

一、医保协议医师管理 　1、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分： 　　（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执 业证书或被注销注册、收回执业证书的； 　　（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的； 　　（3）被定点医疗机构停止处方权的； 　　（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式 ，骗取医疗保险基金的； 　　（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的； 　　（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的； 　　（7）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的； 　　（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的； 　　（9）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。 　2、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分： （1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的； 　 （2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的； 　 （3）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的； 　 （4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的； 　 （5）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。 　3、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分： 　 （1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的； （2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的； 　　 （3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的； 　　 （4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的； 　　 （5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的； 　　 （6）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。 　4、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分： （1）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的； （2）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的； （3）违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的； （4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的； （5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的； （6）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的； （7）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的； （8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的； （9）不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训； （10）违反医疗保险有关规定的其他情形。 1、城镇职工医保参保范围及对象： 城镇用人单位及其职工、退休人员为应参保对象；本市户籍灵活就业人员和失业人员由个人自愿参保。 2、职工医疗保险三类险种: 基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工基本医疗保险 三类险种的参保对象： 本市户籍用人单位职工参加基本养老保险同时参加基本医疗保险；灵活就业人员和失业人员在参加养老保险同时允许参加基本医疗保险或住院医疗保险；外来务工人员参加外来务工人员基本医疗保险应在参加外来务工人员综合险时一并参保。 本市户籍人员在与用人单位解除（中止）劳动合同后可以失业人员身份参加医疗保险，暂不参加养老保险；其他人员应同时参加职工养老保险，其中外来务工人员的医疗保险参保类型与养老保险对应。 3、缴费基数及比例 缴费基数：在职职工医保个人缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60% 。 灵活就业人员和失业人员缴费基数为我市上年职工平均工资的60% 。 案例1、：某企业48岁在职职工，本年账户结余100元，历年账户结余800元，此次人民医院就诊，总费用1000元，其中甲类药500元、乙类药400元、自费药50元，历年账户可支付丙类50元，请计算待遇。 ?当年账户支付：100 ?统筹基金支付：（1000-400*3%-50-50-100-600）*75%=141 承担：47，自付400*3%=12，自负段600，自费50，历年支付丙类50， ?历年账户支付：12+600+47+50=709 ?现金支付：50 结论：如果历年账户有足够结余，且没有自费项目，那么个人现金支付为零。 案例2：一个月后，该人员又去复诊，历年账户还结余91元，费用与上述一致，请计算待遇。