10血气电解质答题.ppt

[诊断结论] 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 [现病史] 患者，女，76岁，咳痰30年余，气促5年。因反复咳嗽，下肢水肿2d入院。体温38.5℃，心率94/min，呼吸24/min，血压135/75mmHg。神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干啰音，左下肺可闻湿啰音。剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；双下肢凹陷性水肿。 [实验室检查] 血气及电解质分析：pH=7.34，PCO2=58.5mmHg，[HCO3-]=31.6mmol/L，Na+=138mmol/L，Cl-=84mmol/L。 [病案分析] 1. 病人慢性肺疾病伴肺部感染，可能有慢性呼吸性酸碱紊乱。 2. pH＜7.35，PCO2上升与pH的变化相应，初步判断为呼吸性酸中毒。 3. 代偿计算：[HCO3-]=24+（PCO2－40）×0.4±3=28.4 mmol/L～34.4mmol/L，测得[HCO3-]在此范围内，可能是单纯性的。 4. AG=138－84－31.6=22.4＞16mmol/L，故有代谢性酸中毒存在。 5. 潜在[HCO3-]=测得[HCO3-] +△AG=31.6+（22.4－12）=42 mmol/L，大于呼吸性酸中毒代偿范围，证明合并有代谢性碱中毒。 。 [诊断结论]  呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒 （一）了解病史 了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：呼吸因素还是代谢因素、酸中毒还是碱中毒； 根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：急性还是慢性； 有无缺氧、病人用药、给氧与电解质情况；肾功能、肺功能等检查结果。 （二）酸碱平衡紊乱的判断 酸碱平衡紊乱的诊断有图表法、代偿预估值计算法和计算机软件判断法。 图表法较简单，但考虑参数少，影响其正确率。 计算机软件判断法仍处于研究阶段，需要进一步完善和临床应用的验证。 代偿预估值计算法较准确，多用。 （三）指标初步分析 主要看pH、PCO2、HCO3-（或BE）这三项。 1. pH异常 如pH＜7.35为酸中毒，pH＞7.45为碱中毒。 ①根据HCO3-与PCO2哪个指标变化方向与pH的变化相对应来确定代谢性的还是呼吸性的。 ②如HCO3-与PCO2变化方向都与pH的变化相应，则根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢性的还是呼吸性的。 2. pH正常 ①如HCO3-和PCO2中有一个偏离正常，则选择偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。 ②如HCO3-和PCO2 都偏离正常，根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。 ③如HCO3-和PCO2 都正常，则跳过第三步代偿预估值的分析，进入第四步AG和电解质的分析。 （三）代偿预估值计算及分析 代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为[HCO3-]，PCO2出现代偿性变化。 呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为PCO2，[HCO3-]出现代偿性变化。 （三）代偿预估值计算及分析 代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开始，24h内就可达到最大代偿；代谢性碱中毒呼吸代偿需1d开始，3d～5d可达到最大代偿。 呼吸性酸中毒的肾代偿1d后开始，5d～7d达到最大代偿；呼吸性碱中毒的肾代偿6h～18h开始，3d可达到最大代偿。 酸碱平衡紊乱预计代偿公式 原发性酸碱平衡紊乱类型 预计代偿计算公式 代偿时限 代偿极限 代谢性酸中毒 PCO2＝40－(24－cHCO3-)×1.2±2 12～24h 10mmHg 代谢性碱中毒 PCO2＝40＋(cHCO3-－24)×0.9±5 12～24h 55mmHg 呼吸性酸中毒 急性 cHCO3-＝24＋(PCO2－40)×0.07±1.5 几分钟 30mmol/L 慢性 cHCO3-＝24＋(PCO2－40)×0.4±3 3～5天 42～45mmol/L 呼吸性碱中毒 急性 cHCO3-＝24－(40－PCO2)×0.2±2.5 几分钟 18mmol/L 慢性 cHCO3-＝24－(40－PCO2)×0.5±2.5 2～3天 12～15mmol/L 1．测定值在代偿预估值范围内 单纯性酸碱紊乱：原发变化指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为单纯性酸碱紊乱。 混合性的酸碱紊乱：由于病程时间不够而尚未代偿或代偿不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在[HCO3-]下降后病程不到12h，但PCO2已下降到代偿预估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。 2．测定值在代偿预估值范围外 病程时间短未达到代偿时限 ①测定值（