巨幼细胞性贫血临床路径.doc

巨幼细胞性贫血临床路径 一、巨幼细胞性贫血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为巨幼细胞性贫血。 （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）。 诊断标准: 1、临床表现： （1）适用对象：第一诊断 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：30天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 对症支持治疗向患者家属告病重通知并签署病重通知书 患者家属签署输血知情同意书 □ 上级医师查房 继续对症支持治疗 □ 完成查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 长期医嘱： 血液病护理常规级护理 临时医嘱： 血尿便常规、电解质、、输血胸片、心电图、超 □ 输注有指征时长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规骨髓 □ 输注有指征时 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 □ 观察患者病情变化 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-5天 住院第6-21天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断是否合并其他疾病完成病 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 复查血 注意观察体温、血压等 输血、抗等支持治疗（必要时） 因子（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱（视情可第二天起）： 临时医嘱： 血常规 □ 输有指征时mg，每日3次，口服 □ 口服或肌肉注射：维生素B12或甲钴胺，0.5mg，每日1次，肌肉注射 □其它医嘱 长期医嘱： 抗等支持治疗 临时医嘱： 血、尿便常规 血生化、电解质 输血（必要时） 影像学（必要） 培养（必要时）血培养（高热时）插管换药骨穿形态学□ 其它医嘱 主要 护理 工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 □ 嘱患者多饮水 随时观察患者情况 心理与生活护理 嘱患者多饮水 无 有原因：无 有原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第22-29天 住院第30天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □住院医师完成常规病历书写 □根据血情况，决定复查骨穿 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点发生紧急情况时的处理等 长期医嘱： 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学） 临时医嘱： □骨穿 □骨髓形态学、□血、尿便常规□输血（必要时）□其它医嘱出院医嘱： 定期门诊随访监测血常规 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 无 有原因：无 有原因： 护士 签名 医师 签名