台北县九十二年度公私立幼稚园特殊需求幼儿相关专业团队服务申请表.doc

新北市公私立幼兒園相關專業團隊服務申請表 申請梯次：　　　學年度第　 學期第　梯次 一、幼兒基本資料：　　　　 幼兒姓名： 身份證字號： 出生日期： 民國 年 月 日 就讀學校： □　　　　區　　　　　　(國小/國中/高中)附設幼兒園 □　　　　區市立　　　　　幼兒園　　　　　　分班 班級名稱： 二、資格認定：(可重複勾填) □領有身心障礙手冊：類別 障礙程度 尚無身心障礙手冊，但： (1) □有區域級以上醫院診斷證明，診斷為 (2) □有非區域級醫院(診所)之診斷證明，診斷為_________________________ (3) □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙。 (4) □有支持性服務需求者。 三、目前教學困境與教師輔導方式（或已服務個案請以治療師之建議） 評 估 內 容 【學習環境】 1. 校園環境： □無障礙 □有障礙，需要以下設施： □坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他 2. 目前使用的輔具： □無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅 助行器 □拐杖 □擺位椅 □站立架 □個人助聽器 □人工電子耳 □調頻系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他 【身體健康】 1. 視力 ： □正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡： □無 □有（自 歲起配戴） 2. 裸耳聽力： □正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應： □正常 □排斥□強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病： □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 其他 5. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 【動作】 1. 坐 ： □能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背，但仍不能坐 □坐姿不良 2. 站 ： □能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行 動： □沒問題 □走路速度常無法跟上同學 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他 5. 上臂/手的力氣： □可以執行學校活動無困難 □力量不足，無法搬重物、桌椅或以手指撕開包裝袋 □無法抓握或紐旋動作 □其他 【溝通】 1. □流口水： □不會流口水 □偶爾會流口水 □經常流口水 2. 主要溝通方式： □口語 □手語 □筆談 □圖卡或溝通板 □手勢動作 □表情 □聲音 其他 3. 溝通效果： □能完全理解他說的話 □能部分理解他說的話 □完全無法理解他說的話 4. 語言理解情形： □完全聽得懂別人說的話 □聽得懂語句但無法理解抽象內容 □只聽得懂日常生活語彙 □大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 □完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： □沒問題 □口吃或說話費力 □聲音沙啞 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達 □只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語但會用手勢動作表示 □完全無表達能力 【認知領域學習】 1. 閱讀： □沒問題 □分辨相似字或符號有困難 □讀的速度慢 □認的字少 □讀時會跳行跳字 □會讀字句但不懂意思 □不識字但能看懂圖卡 □無法認讀圖卡 □其他 2. 書寫： □沒問題 □握筆姿勢有問題 □寫字超出格子 □字體大小不一 □ 寫字速度慢 □只會寫少數字 □只會仿寫字 □只會描字 □只會畫線或簡單形狀 □只會隨意塗鴨 □其他 3. 學習行為： □沒問題 □常離開座位到處走動 □學習困難或學新內容時，常容易分心 □不容易記住學習內容 □常常做事不經思考 □其他 4. 寫作業的主要方式： □手寫 □口述 □電腦 □點字 □其他 5. 主要能學習的教材： □文字