贰、学生问题检核表.doc

99學年度學生能力與學習環境評估表(身心障礙學生適用) 王天苗、曲俊芳、王雅瑜、黃俊榮編 學生姓名： 性別：□男 □女 出生日期：___年___月___日 實足年齡：___年___月 就讀學校： 年級： 班級： 障礙類別/程度： 填表教師： 填表日期：___年___月___日 填寫說明： 本評估表的主要目的是協助教師具體掌握身心障礙學生在「身體健康」、「動作」、「溝通」、「認知學習」、「社會情緒」、「生活自理」等領域的能力及「學習環境」的情形，評估結果可作為設計個別化教育計畫的參考。填寫時，請根據學生能力現況或參酌家長意見，在適當的□內勾選；若有其他狀況，請在「其他」欄內說明。評估後，請於「綜合評估意見與建議」欄內，提出整體評估的意見和建議。 同時，教師可對照與評估領域相關的「專業類別」（PT=物理治療、OT=職能治療、ST=語言治療、Psy=心理治療），提出學生的問題。 領域 評 估 內 容 專業類別 學習環境 1. 校園環境： □無障礙 □有障礙，需要以下設施：□坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他 2. 目前使用的輔具： □無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅 □助行器 □拐杖 □擺位椅 □站立架 □個人助聽器 □人工電子耳 □調頻收發系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他 PT OT ST 身體健康 1. 視 力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡：□無 □有（自 歲起配戴） 2. 聽 力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應：□正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病： □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他 5. 用藥情形：□無需服藥　□持續用藥　□間斷藥物治療　□自行停藥　□醫師建議停止用藥 6. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 PT OT ST 動作 1. 坐： □能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背，但仍不能坐 □坐姿不良 2. 站： □能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行動： □沒問題 □走路速度常無法跟上同學 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他 PT OT 溝通 1. 流口水： □不會流口水 □偶爾會流口水 □經常流口水 2. 主要溝通方式： □口語 □手語 □筆談 □圖卡或溝通板 □手勢動作 □表情 □聲音 □其他 3. 溝通效果： □能完全理解他說的話 □能部分理解他說的話 □完全無法理解他說的話 ST OT PT  領域 評 估 內 容 專業類別 溝通 4. 語言理解情形： □完全聽得懂別人說的話 □聽得懂語句但無法理解抽象內容 □只聽得懂日常生活語彙 □大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 □完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： □沒問題 □口吃或說話費力 □聲音沙啞 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達 □只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語但會用手勢動作表示 □完全無表達能力 ST O