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猪苓汤治疗肾系疾病验案3则 　　关键词：猪苓汤；肾结石；慢性肾盂肾炎；慢性肾小球肾炎；阴虚水热互结 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.032 　　中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0119-02 　　猪苓汤出自《伤寒杂病论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。其汤证的主要病机为阴虚水热互结，临床常用于治疗阴虚水肿。然笔者在临床中发现凡具有阴虚表现又兼有“小便不利”“渴欲饮水”“心烦不得眠”等症，用猪苓汤加减治疗，收效甚佳。现介绍此方治疗肾系疾病临床经验3则，以飨同道。 　　1 肾结石 　　案例1：患者，男，57岁，2014年5月2日初诊。间断左侧腰痛1年，有左肾结石病史，自服“肾石通颗粒”后症状可缓解。5 d前，左腰部疼痛加重，排尿时有灼热感，无尿频、尿急、尿痛，尿色呈浓茶色。查尿常规示：潜血（ERY）++++，白细胞+，红细胞8.9个/HPF，红细胞形态呈均一型。肾脏B超示：左侧肾结石（直径约0.7 cm）并轻度积水，左侧输尿管上段扩张。刻下：周身乏力，口干，间断汗出，纳差，腹胀，左侧腰痛，无尿频尿急，尿量偏少、呈浓茶色、有灼痛感，大便干燥、3 d一行，舌黯红，苔薄白，脉弦细。辨证：湿热蕴结下焦，灼伤阴络。治以清热排石、复阴止血。方用猪苓汤加味：猪苓15 g，茯苓20 g，泽泻30 g，阿胶10 g，滑石（包）30 g，枳实10 g，大黄5 g，薏苡仁30 g，苍术8 g，金钱草30 g。每日1剂，水煎，早晚温服。连服5剂后，患者腹胀消失，腰痛明显改善，尿色转淡，但排尿仍有灼痛感，守方去枳实，继服7剂后诸症消除，复查尿常规阴性，双肾CT及肾脏B超未见结石影。随访至今未再复发。 　　按：一般对泌尿系统结石临床辨证属下焦湿热，常用石韦散、八正散等，治以清热为主。然湿热长踞于下焦，久必灼伤阴络，苦寒清利之品并非所宜，若强为用之，则更损耗阴液，故此时宜猪苓汤治之。方中猪苓、茯苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴；以擅长补血温润的阿胶养血止血而不碍清利；少佐大黄，更使邪从小便而出，与通利之品相伍而祛瘀。但需指出的是，方中泽泻初用剂量宜大，《药性赋》有“泽泻利水通淋而补阴不足”，其除清利湿热外还能解渴，但应中病即止。因本案患者已出现汗出、口干、尿血等阴伤症状，故选用猪苓汤，使血止而阴复。研究发现，猪苓汤能明显抑制肾结石大鼠骨桥蛋白mRNA表达，并抑制尿钙增加，表明猪苓汤对乙醛酸溶液诱发的肾结石形成有抑制作用[1]。 　　2 慢性肾盂肾炎 　　案例2：患者，女，79岁，2014年3月初诊。自诉50年来尿频、尿急、尿痛反复发作，伴有腰痛、低热，在外院诊断为“慢性肾盂肾炎”，患者为过敏体质，对多种抗生素过敏，曾口服中药治疗，效果不明显，仍常出现小便淋漓不尽，尿道口灼痛，小腹拘急，腰酸、腰痛，每年发作2～3次。此次入院前于门诊查血常规示：白细胞6.0×109/L，中性粒细胞81.1%，淋巴细胞18.9%。尿常规示：白细胞71.3个/HPF，蛋白（PRO）+，细菌（BACT）5293.8个/μL。连续3次中段尿培养示：大肠埃希菌，菌落计数105/L。药敏结果示除亚胺培南西司他丁钠外均耐药。刻下：尿频、尿急、尿痛，尿淋漓不尽、色偏深，伴腰酸痛，头晕乏力，口干，时有手足心发热，双下肢轻度水肿，大便干结、3 d一行，眠差，舌黯红，苔薄黄腻，脉沉弦。辨证：肝肾阴虚，湿热蓄结下焦。治以清利下焦湿热、滋养肝肾。方以猪苓汤合六味地黄丸加减：猪苓15 g，茯苓15 g，滑石（包）20 g，泽泻15 g，阿胶（烊冲）10 g，生地黄10 g，山药10 g，菟丝子10 g，丹参20 g，续断10 g，川牛膝20 g。每日1剂，水煎，早晚温服。连续服用7剂后，患者尿频尿急好转，尿痛减轻，尿色转清，睡眠改善，舌黯红，苔薄腻，脉沉弦。查尿常规示：白细胞32.9个/HPF，BACT 1003.4个/μL。患者除大便干结外，诸症减轻。守方加大黄5 g，继服7剂后，患者诸症好转。复查尿常规示：白细胞6.9个/HPF，BACT 102.1个/μL。其后，患者复诊偶见尿路刺激征。表明患者湿热等邪实证已不显，而以肝肾阴亏为主，遂守方去滑石、泽泻，加牡丹皮8 g，制成丸剂，每日温水送服。随访至今患者未再发作。 　　按：本案属中医“淋证”范畴，盖多因湿热之邪蓄结下焦膀胱，气化不利，故见尿频、尿急、尿痛等小便不利之症。《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”考虑到此证过用清热利水通淋药物，恐阴伤更重，纯用滋阴药物又恐湿热难化，故选用猪苓汤，以利水通淋与清热养阴药物并进，方切合病机。且患者为老年女性，慢性病程，病情反复发作，正虚与邪实并见，肝肾