天津市杰出企业家申报表.doc

编号____ 天津市人才发展特殊支持计划 杰出企业家申报书 申报人姓名 企业名称 行业领域 企业类别 企业地址 联系人 传真 电话 所在地区 申报日期 年 月 日 天津市人才工作领导小组办公室 制 二〇一六年十二月 填 表 须 知 填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、为便于组织评审，申报表封面“企业类别”请从“国有企业”和“民营企业”中选择填写。 三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。列表空格不够的，可自行续表；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、涉密内容不得在推荐材料中体现。 五、在“所在单位意见”栏目中，要对在单位公示的时间、范围和结果情况进行说明。 六、“学习经历”从大学填起。 一、申报人情况 姓 名 性 别 民 族 照 片 出生 日期 身 份 证 号 行政 职务 技术职称 专业或专长 联 系 电 话 Email 通 讯 地 址 邮 编 是否存在不良信用记录 手 机 取得学历学位情况 起止时间 毕业院校及专业 学历/学位 工作简历（由近及远填写） 起止时间 单位及部门 职务 承担市级以上重点项目情况 项目名称 起止时间 项目来源 担任角色 技术水平 获市级以上荣誉称号情况 荣誉称号名称 授予时间 授予单位 获市级以上科技奖励情况 获奖项目及奖励名称 获奖等级 授予时间 本人排名 取得专利情况 专利名称（请注明专利类型） 授予时间 本人排名 近三年主要经营业绩（1500字左右） 未来两年工作目标及设想（800字左右） 二、所在企业情况 企业全称 法定代表人 注册资金 万元 总资产 万元 是否为上市公司 □是 □否 企业人数 所属领域 专业技术人才总量 主营产品 或服务 研发人员 所占比例 企业在国内细分行业的排名 是否有非法欠税行为 是否按规定为企业员工缴纳各项社会保险 项 目 201年 201年 201年 主营业务收入（综合业务或销售收入） 万元 万元 万元 收入年均增长率 % % % 利润总额 万元 万元 万元 上缴税收 万元 万元 万元 企业利税总额 万元 万元 万元 利税年均增长率 % % % 拥有发明专利数量 个 个 个 年度RD投入 （仅制造类企业需要填写） 万元 万元 万元 RD投入在主营业务收入中占比情况 % % % 企业在国内500强企业中的排名 名 名 名 企业在我市百强企业中的排名 名 名 名 三、推荐评审意见 申报人保证 本人承诺以上信息真实有效，本人也未出现过重大诚信问题。 签字（章）： 年 月 日 所在企业意见 申报人满足申报条件，已对申报人材料进行审核、公示。 盖 章 年 月 日 主管部门意见 经核实，申报人满足申报条件。 盖 章 年 月 日 评审专家组 意见 组长签字（章）： 年 月 日 牵头单位意见 盖 章 年 月 日 市人才工作领导小组意见 盖 章 年 月 日 附件 提交的电子版申报材料，包括申报表电子文档及其他附件材料的扫描件，电子文档以申报人姓名为文件夹名称。 - 1 - - 7 - - 8 -