痰多、咳嗽三年余.ppt.pptVIP

名师垂教 痰多、咳嗽三年余 病案 张某，男，36岁。1982年2月来诊。 该患常觉喉中痰涎不绝，必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎。咳后稍舒，而稍过片时又觉喉中不畅，仍需再咳。这样就致每日咳声不绝，已经三年多了。 询其发病之原因及病程经过，患者言，大约3年前的冬季，因感冒而咳嗽较重，由于治疗不当，一直淹缠2、3个月咳嗽不愈。当时的症状是，干咳无痰，有时有少量粘痰，咳声重浊，常觉身上发冷，不热不渴，不烦不躁，大便如常，小便清利而无赤涩热痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重，甚或出现连续性咳嗽。虽服用一些银翘解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精片、蛇胆陈皮末等药物，效仍不佳。后求治于一 位老中医，认为是肺阴不足，燥热咳嗽，服了几剂汤药，又用过5盒百合固金丸。服药月余后，咳嗽未见好转，又觉胸中满闷，脘腹痞胀、大便溏薄，喉中觉得有痰涎，咳之不尽。天长日久，习以为常。三年来，并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时、咳嗽更重，如在夏季或处温热之处则减轻。 视其口唇淡润，舌质色淡肥大湿润，舌苔白滑，脉象沉弦。 据其现有症情及整个病程，考虑此证当为寒饮阻肺，拟先用辛温燥剂以温肺化饮，暂不用止咳之药。为其疏方: 桂枝10g 麻黄5g 干姜10g 半夏15g 五味子5g白芍10g 细辛5g 甘草10g 茯苓15g 陈皮10g 水煎3次，分3次服，日服2次。 5剂后，自觉胸闷略轻，喉中痰涎稍少，咳嗽也随之减少。又5剂后，证又见轻。 考虑此患病程较长，非旦夕可愈，又将上方略为增减: 桂枝10g 干姜10g 半夏15g 五味子5g 白芍10g甘草10g 细辛5g 茯苓15g 白术15g 陈皮10g 山药25g 上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g,日服3次。 上药大约一个多月服完，喉中痰涎明显减少，咳嗽大减，每日只能咳十几次，每次一二声，胸闷、脘痞腹胀基本消失，大便已正常。 又用上方5剂做成丸药，服后诸症基本消失。 问题1 请老师谈一下辨治此证的思路。 答案 此患3年前所患之感冒咳嗽，很可能由风寒犯肺所致。从其发病季节来看，时值冬季气侯寒冷之时，东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看，患者一直感觉身上发冷，不热不渴，不躁不烦，小便清利，毫无热象可察。其干咳少痰，咳嗽声重，为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变，遇风冷则咳剧，而居处温暖之处则咳轻，都说明其证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看，如银翘、桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等，无一不是寒凉之品。以寒治寒，无怪乎其无效可言。 由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽，虽然有些患者由于治疗不当，有迁延于整个冬季之可能，但也每多随着春季的到来，气温之逐渐转暖，而渐趋减轻，以至痊愈。而如此患者一直三年多不愈，且常喉间痰涎 源源而来，必咳之使出而后快，而咳痰之后不久，痰涎又来，可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂之药物，但据其随后所服之百合固金丸推测，其所用之汤剂，可能为由如二冬、二地、二百合、玄参之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥咳，可能一是由于咳嗽时间较长，二是患者干咳无痰或痰少而致。 本为肺寒咳嗽，又投以寒凉滋润之品，何异雪上覆霜?宜其肺阳重被寒凉所遏，而滋润之品又足以生痰致饮。故其咳终无宁日，虽已3年，仍无化热之象。 此证咳是标，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺阳气被寒润所伤，气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗此证，当用辛甘温燥宣通之品，宣畅肺脾之阳气而化饮。应当明确的是，治疗此证时，不应只顾及于肺，而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之品不仅困遏 了肺阳，而同时也伤害了脾阳。“脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥”。(《景岳全书》)中焦阳气被寒湿困阻，阳气升降之机失宜，故出现脘痞腹胀，大便澹薄之症。因而在治疗此证之时，又适当的应用了温运中焦之阳气的药物。 第一张处方，为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处方为前方去麻黄加白术、山药。 小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方，主治寒饮喘咳。是以方中以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等辛宜温燥，畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二方经过增减，实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。(《张氏医通》)上方不仅能温煦上焦之阳气，也能温中焦之阳气，使阳气渐充而宣畅，则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛，故不治咳而咳自止。 问题2 书中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以温燥，一治以清润，与此证之治疗是否不符? 答案 书中确有此说，李中梓在《医宗必读》中就明确的说过:“脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故二术、星、夏为要药，肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二