兽药证申请表.docVIP

附件1： 《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制  填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.经营地址 邮编 电话 传真 4.仓库地址及 负责人 邮编 电话 5.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 6.法定代表人 住址 邮编 电话 7.企业类型 8.经济性质 9.固定资产 （万元） 10.流动资金 （万元） 11.专营或兼营 12.批发或零售 13.年营业额（万元） 14.年利润额 （万元） 15.经营范围 16.面积（m2） 营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 17. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月 日 19.许可证编号 （200 ）兽药经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 21.备 注 附件2： 企业人员情况汇总表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 职务/岗位 职称 专业 学历 注：填报本表时，将需提供的学历证书及专业技术职称证书复印件附后。 附件3： 企业设施设备情况汇总表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所、办公用房 营业用房 面积（㎡） 办公用房 面积（㎡） 备注 兽药储存用仓库 仓库总面积（㎡） 常温库 面积 阴凉库 面积 冷库或兽用生物制品专区面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台（米） 冰箱（柜）数（升） 控制温度、湿度（台） 发电设备（千瓦） 其它 其他 运输用车辆和设备 符合兽药特性 要求的设备 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。