ASHESH2010学术前沿—血压变异与靶器官保护教学课件.pptVIP

近年ASH年会上对隐匿性高血压和白大衣高血压的危害也做了比较详细的讨论，临床研究提示：隐匿性高血压显著增加心血管不良事件发生风险，白大衣高血压显著增加中风的发生风险，既往比较关注的晨峰高血压，会增加动脉硬化风险。总之，各种类型的异常BPV均与不良事件发生风险密切相关。今天由于时间有限，就不一一介绍了。 * 接下来向各位老师介绍第二部分“应重视BPV异常患者的诊断和治疗”。 * 在《柳叶刀》2010年3月发表的一篇文章《“平常”血压假说的限制性和变异性、不稳定性及阵发性高血压的意义》中明确指出：首先，要重视BPV的诊断以及其带来的心血管危害；第二，应选择降低BPV的药物，推荐使用CCB；第三，BPV应纳入临床研究的常规报告。 * 那么，哪些人群存在高BPV风险呢？临床研究提示，2型糖尿病，特别是合并糖尿病神经病变的患者，老年人，高血压左心室肥厚、慢性肾脏病，盐-敏感/抵抗高血压患者高盐摄入，以及肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，血压变异性都会比较大，也是临床需要特别注意的人群。 * 对于高BPV高血压患者，《柳叶刀》杂志或是ACC专家强调应选用CCB，是基于《柳叶刀》杂志发表的另一项荟萃分析结果。 此次荟萃分析中，作者系统检索了Medline、Cochrane数据库1950-2009年7月第1周的所有文献，有1372项研究符合标准，其中389项研究有报告平均收缩压（SD）。 研究发现，当一种类型药物与其他药物比较时，CCB和利尿剂（DD）均可降低收缩压SD值；ACEI、ARB和β受体阻滞剂增加了收缩压SD值。但当一种类型的药物与安慰剂组对比时，仅有CCB显著降低收缩压SD值。 因此，CCB是降低 BPV的首选药物。 备注： CCBND：非地平类钙离子拮抗剂 * 那么，拉西地平，作为第三代的分子长效CCB，对BPV有何影响呢？接下来，我向各位老师介绍第三部分：拉西地平降低BPV，获得显著临床收益。 * 首先，拉西地平独特的药理学机制是其降低BPV的基础。 拉西地平由于其独特的分子结构，有着高细胞膜亲脂性，贮存在脂质双层深部，缓慢释放，生物学半衰期长，延长与钙通道结合时间，持久、平稳降压。 * 高亲脂性CCB与非亲脂性CCB最大的区别就在于进出膜速率慢。 亲脂性ＣＣＢ进／出膜脂质均缓慢的特性具有重要的临床意义。进膜慢：由于膜脂质的缓冲，使药物的降压作用从出现到达到最大所经历的时间较长，表现为降压过程温和、平稳。由于血压下降所引起的反射性交感神经兴奋，其程度主要与降压的速率有关而与降压幅度关系较小，所以亲脂性ＣＣＢ较少引起交感神经兴奋而导致的副作用，尤其是水肿发生率低于其他ＣＣＢ，即使早期有这些症状出现，在服药一段时间后也会消失。也避免了反射性心动过速。 血压有峰值和谷值，研究发现血压谷值出现时间与血压峰值服药时间非常接近；服用高亲脂性CCB，由于其进出膜速率减慢，避免了服药后血压在峰值迅速下降到谷值。 出膜慢：高的膜分配系数可保证一次服药就有足够多的药物分子贮存在膜脂质中，长时间产生钙通道阻滞作用，因此它可以有效控制２４小时的血压，同时血压波动小。  * 谷峰比值是目前降压疗效的一个重要评价指标，谷峰比值一直用来作为药物能否24h平稳降压的标准，FDA规定只有谷峰比值大于50%的药物才可作为长效降压药物。研究表明，拉西地平的收缩压谷峰比值是99%，舒张压是89%。因此，拉西地平可平稳、长效降压。 * * 这是一项双盲、随机、安慰剂对照的临床研究，共纳入24名原发性高血压老年患者，年龄71-85岁，研究显示拉西地平降压平稳，维持24小时，有效控制老年高血压患者清晨血压高峰 该研究患者服药4周后发现，拉西地平显著降低老年人收缩压和24h平均血压的SD值，而且对舒张压和心率无影响。 左上图为收缩压（SBP）24h 的SD值治疗前后变化：可见治疗后拉西地平组较安慰剂组显著降低； 左下图为24h血压的SD值治疗前后变化：可见治疗后拉西地平组较安慰剂组显著降低； 右上图为舒张压（DBP）24h的SD值治疗前后变化，右下图为心率24h SD值治疗前后的变化，拉西地平组与安慰剂组无显著性差异。 * 这是一项双盲交叉对照研究，研究对象是合并2型糖尿病的轻中度高血压患者，研究发现，服用拉西地平4mg Qd 4周后，拉西地平组显著降低24h、白天和夜间收缩压的SD值，但对心率无影响。说明拉西地平显著降低合并糖尿病的高血压患者的血压变异性。 * 降低BPV，可更好保护靶器官，且独立于降压作用。 左图研究：自发高血压大鼠服用了Ketanserin （凯坦色林）低剂量4个月，该药物长期低剂量服用不能降低血压，但可降低BPV。研究发现：4个月后，大鼠血压无显著变化，但收缩压和舒张压的BPV都有显著性下降，体重无显著变化，左心室重量与体重比（LVW