介护老人福祉施设诊疗情报提供书-country.doc

□□□□□　 介護老人福祉施設 入所申込書 　　　　　　　　　　 　 　カントリービラ青梅 ①入所をご希望の方について ふりがな 男 　 女 生年月日 明 大　　　 年　　月　　日 昭 満　　　歳 入所をご希望 の方のお名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　様 入所をご希望 の方のご住所 〒　　　‐ 自宅　　自宅以外（　　　　　　　　　） 電話　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯　　　　　　　　　　　　　　　　 介護?治療を行っている場所 現在いらっしゃる場所は　　１．自宅　　　　　　　　２．病院　　　　　　３．老人保健施設 ４．介護療養型医療施設　５．養護老人ホーム　６．経費老人ホーム ７．有料老人ホーム　　　８．ケアハウス　　　９．グループホーム 10．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ○施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○入所?入院開始日　　　　年　　　月　　　日～ 介護保険被保険者証の内容 保険者(自治体) 保険者番号 被保険者番号 要介護度　　１　２　３　４　５　申請中 認定の有効期間 　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 在宅サービスについて 在宅サービスは　　　１．使っている　　　　２．使っていない 今後の利用は　　　　１．いまのままでよい　２．もっと増やしたい サービスの使い方を改善したい （具体的な内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 担当のケアマネージャーについて 事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　 年金について 受給されている年金は 　１．国民年金　　２．厚生年金　　３．その他の年金（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．無年金（生活保護を 　ア．受けている　イ．受けていない） ②入所申込代理人の方について ふりがな 入所をご希望の方との続柄 配偶者　　子（ 同居 ? 別居 ） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 代理人の 方のお名前 代理人の方 のご住所 〒　　　‐ 自宅　　自宅以外（　　　　　　　） 　　 電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２ページ目もございますので記入漏れの無いようにお願い致します。　 ③入所をご希望の方の身体状況等について 同居の方 について １．ひとり暮らし　　　２．ご夫婦のみ（相手の方の年齢　　　　歳）　　　３．同居者がいる 主に介護される方について 介護される方は　　　　１．いる　　　　２．いない 　　 主に介護される方は　　１．健康　　　　２．病弱　　　　３．病気で治療中　　　　４．障害がある 　　 主に介護される方は　　１．働いている　２．働いていない 介護を手伝う方について 介護を手伝う方は　　　１．いる　　　　２．いない 　　 →手伝う方がいる場合その方は　ａ．親族　ｂ．近所の方　ｃ．それ以外の方（　　　　　　　　　　　　　　） お住まいに ついて 今のお住まいは　　　　１．自宅　　　　２．自宅以外（戻る自宅が　　ある　　ない　　） 　　 →自宅に問題がある　ａ．立ち退きを求められている　ｂ．家屋の老朽化が著しい　ｃ．その他（　　　　　　　） 介護する上での住宅の問題について １．エレベーターの無い集合住宅の２階以上に住んでいる　　 ２．自分の部屋が無い ３．自分の部屋他は別の階にトイレや風呂がある　 ５．立ち退きを求められている ６．家屋の老朽化が著しい ７．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他あて はまるもの １．徘徊　　２．暴力行為　　３．不潔行為　　４．異食　　５．大声や奇声 ６．その他の行為（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ７．医療器具を使っている 　　ａ．膀胱カテーテル　　　ｂ．鼻腔カテーテル　　　ｃ．在宅酸素　　　　　ｄ．胃ろう 　ｅ．膀胱ろう　　　　　　ｆ．インシュリン注射　　ｇ