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急性粒单核细胞白血病中枢侵犯1例并文献复习 　　摘要：急性粒单核细胞白血病易发生牙龈、皮肤或中枢神经系统的髓外侵犯，本例患者诱导缓解期出现中枢浸润，符合CNSL只有少?翟诎籽?病的初期或首诊发生，大部分在缓解期发生的发病特点。在其中枢复发后采用中剂量Ara-C为主的诱导方案，联合IDA，MTX，VM-26和氟达拉滨，兼顾了中枢和外周系统的化疗。患者在达到完全缓解后序贯中剂量Ara-C和易透过血脑屏障的化疗药物使患者达到持续完全缓解而长期存活，为不能进行造血干细胞移植的患者提供了一种选择途经。 　　关键词：急性单核细胞白血病；中枢侵犯 　　1 临床资料 　　患者，男性，56岁。2010年9月因反复发热伴乏力1月余入院。骨穿后经我院诊断为急性粒单核细胞白血病（M4型），给予2个疗程IA（去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷）方案诱导化疗，复查骨髓已达完全缓解（CR）。但化疗结束后半月出现无明显诱因的腰痛，疼痛剧烈持续，伴有双下肢瘫痪，尿潴留，行腰椎MRI提示第五椎管处高信号，腰椎穿刺查脑脊液常规和生化示：色黄，潘氏试验（+），蛋白5.0 g/L，白细胞数正常。遂诊断为脑实质白血病，予中剂量的甲氨蝶呤（MTX）+替尼泊苷（VM-26）的化疗，同时行腰穿加鞘内注射MTX+阿糖胞苷（Ara-C）+Dex（地塞米松），经过上述治疗后上述症状消失。MRI复查较前好转，复查脑脊液常规和生化：潘氏试验（+），蛋白1.0 g/L，白细胞数正常，亦较前好转。随后予FA（氟达拉滨，Ara-C）化疗，同时行腰穿加鞘内注射MTX+阿糖胞苷（Ara-C）+Dex（地塞米松），末次脑脊液常规和生化检查正常，MRI复查较前好转。因寻找供体失败而未行造血干细胞移植，同时患者拒绝颅脑放疗，随后患者接受8个序贯疗程的IA、MTX+VM-26和FA的巩固治疗，化疗周期为1个月，期间多次复查脑脊液均未见异常，多次全脊髓MRI检查均未见异常。之后序贯IA、MTX+VM-26和FA维持治疗，化疗周期逐渐延长到6个月，末次化疗至今已8月。末次脑脊液复查未见异常，全脊髓MRI检查正常，骨髓复查完全缓解。患者至今未出现腰痛。目前已停化疗，患者恢复正常工作。 　　2 讨论 　　中枢神经系统白血病（CNSL）是白血病细胞直接播散或经血液转移至中枢神经系统，浸润脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和精神症状。目前诊断参照1978年南宁全国白血病防治研究协作工作会议有关中枢神经系统白血病标准：①有中枢神经系统症状和体征（尤以颅内压增高表现多）；②脑脊液的改变：a.压力增高0.02 kPa（200 mm水柱），或大于60滴/min；b.白细胞计数1×107/L；c.涂片见到白血病细胞；d.蛋白0.45 g/L或潘氏试验阳性；③除外其他中枢神经系统疾病。由于大部分化疗药物不易透过血脑屏障，即使透过也难于达到杀伤白血病细胞所需的血药浓度。所以中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所，这是导致白血病复发的主要根源。 　　CNSL以急性淋巴细胞白血病最常见，Sancho等人[1]报道CNSL在急性淋巴细胞白血病（ALL）中的发生率达26%～30%，而Vega-Ruiz等[2]报道急性髓性白血病（AML）的CNSL发病率只有3%～18%，其中又以高白细胞AML和M4、M5患者较易发生CNSL[3-5]。患者在临床上往往无症状，也可表现为头痛、头晕、复视，严重时可出现呕吐、颈项强直等颅内高压症状[6]。CNSL的治疗目前包括大剂量Ara-C或MTX的静脉注射，鞘内注射MTX，头颅照射或放化疗联合。CNSL复发后往往会出现全身的复发，应当同时进行系统性治疗。氟达拉滨联合Ara-C的化疗方案在AML的诱导缓解治疗中有较好的疗效。氟达拉滨在Ara-C前4 h应用可以提高细胞内阿糖胞苷三磷酸的浓度，从而提高Ara-C的疗效，此方案常用于继发性AML和难治复发性AML的治疗。 　　该患者诊断为急性粒单核细胞白血病，此亚型大约占AML的15%，易发生牙龈、皮肤或中枢神经系统的髓外侵犯，血液和骨髓特点是20%以上细胞是原始单核细胞或幼稚单核细胞，原始粒细胞可与过氧化物酶或氯乙酸酯酶反应，原始或幼稚单核细胞可与非特异性酯酶反应并可被氟化钠抑制。此患者诱导缓解期出现中枢浸润，符合CNSL只有少数在白血病的初期或首诊发生，大部分在缓解期发生的发病特点。目前复发难治性AML的基本治疗策略包括：①与原诱导治疗无交叉耐药的方案；②中大剂量Ara-C为主的方案，联合去甲氧柔红霉素、依托泊苷、氟达拉滨和米托蒽醌等；③异基因造血干细胞移植；④预激治疗：化疗前和化疗期间使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）促进白血病细胞进入细胞周期，增强S期特异细胞毒药物对白血病细胞的杀灭，如老年AML患者