从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案.pdfVIP

- 712· 2004年9月第43卷第9期 Chin J Imem Med，September 2004，Vol 43 ． ． 讲座 ． 从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案 王海燕 吕继成 张宏 IgA肾病是最常见的原发肾小球疾病，目前认为该病并 察终点，5年后Scr分别为95％和72％；安全性较好，除1例 非一种良性病变，大约30％的患者于20年后出现终末肾衰 患者出现糖尿病外无其他副作用。 竭(ESRD)。然而有关其治疗却存在很大争议：一是目前仍 而另一项有关低剂量激素的RCT研究中 ，103例病 然缺少足够的大样本长期随机对照试验(RCT)，二是IgA肾 理呈中度损伤、肾功能正常、尿蛋白／尿肌酐为2．2 4-2．0的 病临床、病理表现及预后差别很大，究竟什么样的患者需要 IgA肾病患者，予泼尼松20 mg／d，并逐渐减量，治疗2年，平 治疗、何时治疗、如何治疗，对此尚无共识。 均随访65个月。结果：小剂量激素虽可减少尿蛋白，但对肾 D Alnico对有关预后的临床研究分析发现，肾功能、尿 功能无保护作用。由于该研究2组资料匹配差，治疗组尿蛋 蛋白和病理是提示预后最可靠的指标。而单纯性血尿患者 白较对照组明显低，影响了该试验的研究水平。 往往可保持肾功能长期稳定。本文以肾功能、尿蛋白及病理 目前正进行有关激素与血管紧张素转换酶抑制剂 改变为切入点，通过复习80年代以来有关文献，意在循证医 (ACEI)类药物的疗效对比试验，以进一步评价激素的作用。 学水平上提出对成人IgA肾病的治疗建议，供同行参考。 2．建议：在IgA肾病的治疗中，联合环磷酰胺、潘生丁、 一 、 肾功能正常的IgA肾病循证医学治疗建议 华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作 (一)尿蛋白≥3．5 g／d患者的治疗 用，考虑到其副作用，因此不推荐使用(A级建议)；也不推荐 建议：对于肾病综合征IgA肾病，如果病理类型轻，肾功 使用环孢素A(B级建议)。 能正常，给予4—6个月的糖皮质激素(以下简称激素)治 Woo等 选择52例系膜增生性肾炎患者(包括48例 疗，可减少尿蛋白(B级建议)。 IgA肾病患者)，平均尿蛋白(1．67±0．35)g／d，Scr(100 4- 等 将34例肾病综合征IgA肾病患者随机分为治 10)p．mol／L，给予环磷酰胺、潘生丁及华法林治疗3年，可明 疗组和对照组，病理类型由轻度到重度，血肌酐(Scr)平均 显保护肾功能、降低尿蛋白。然而随后的5年随访结果表 (115．3 4-49．7)p．moL／L，治疗组给予40—60 mg／d泼尼松，8 明，治疗组并未显示明显的肾功能保护作用 j。Walker 周后逐渐减量，总疗程4个月，平均随访38个月。结果：治 等 的2年RCT亦表明，该方案虽可降低尿蛋白但对肾功 疗组中仅肾脏病理轻的肾病综合征患者缓解率高(80％)， 能无明显的保护作用。该临床试验表明，联合环磷酰胺、潘 而肌酐清除率(Ccr)两组患者无明显差别，同时40％的患者 生丁、华法林虽可降低尿蛋白，但对肾功能无保护作用，加之 出现激素相关副作用(高血压3例，消化道出血1例， 副作用较重故不推荐使用(A级建议)。 Cushing综合征3例)。由于该临床研究样本数少，随访时间 对24例IgA肾病患者(尿蛋白1．5 g／d，肾功能基本正 短，终点研究对治疗后能否保护肾功能无结论(B级建议)。 常) ¨进行12周环孢素A的治疗(2级研究)，随访1年发 (--)尿蛋白1—3