2012年7月31日起[保健食品]申报材料样版.doc

（城区内）申报保健食品经营备案许可材料一般要求： （一）申请人提交申报材料（零售企业交一式二份，批发企业交一式四份）；整套材料须装订成册，封面后次页为申报材料目录，并按目录顺序排列，各项材料间用空白A4纸隔开； （二）所报材料均采用A4纸复印，仿宋3号字体打印，A4纸复印，签名处手写； （三）经营场所或仓库平面图（包括摆放、存放区；在药店、超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，应具有独立的摆放区域和明显标识，须标明总面积及所占尺寸）； （四）所报材料须按要求逐页加盖公章（除受理单位填写的表格和空白页外）,如企业未有公章，法定代表人须逐页签字； （五）填表过程中，注意页面排版； （六）申请人准备好申报资料后，请到百色市政务服务中心食品药品监督管理局窗口提交材料，由窗口工作人员审核，并在所报资料项目相应的“□”内打“√”（R）。 材料中部分表格的填写说明： 一、保健食品经营备案申请表： 1. 经营主体名称和经营地址（填写要与营业执照或核准通知书一致）； 2.主体类型有：有限责任公司、股份有限公司 、XXX公司分公司 、合伙企业 、个人独资企业 、个体工商户（根据本店实质选其一填写）； 3.原许可证号※（是卫生局发的就填写许可证号和有效期）； 4.《保健食品经营备案凭证》审核意见登记表（由受理单位填写，不用盖章）； 5.从业人员培训信息汇总表：（培训证编号和有效期一栏留空）；从业人员培训证要在群共享下载试题考试通过取得（咨询电话： 2849019）； 6.拟经营品种信息汇总表和索证索票产品明细表（自己有进贷权不填此表）：须把所有带有蓝帽标签的并且是国食健字或卫食健字的保健食品列出来。 二、卫生管理体系： 1.卫生管理机构（如仅有法人一人从业就文字说明职务职责，两人以上从业须用金字塔表格样式填写）； 2.卫生设施（与保健食品相关的设备：如货架、电脑等，有5种以上须列表格）； 3.管理制度目录（只提交目录，店里须存有相应的管理制度的具体内容）。 附件1 受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品经营备案 申 请 表 申报单位 申报日期 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 申报保健食品经营备案所需资料目录 □1.《保健食品经营备案申请表》； □2.工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件，须出示原件； □3.法定代表人或负责人的资格证明（身份证复印件），须出示原件； □4.经营场所或仓库平面图； □5.经营场所的使用证明（房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件）； □6.保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、设施和质量管理规章制度目录）； □7.从业人员名册； □8.从业人员健康体检信息汇总表 □9.从业人员培训信息汇总表； □10.保健食品守法经营承诺书； □11.拟经营品种信息汇总表（如果由总店集中设库统一配送的、不具有独立进货权的连锁分店(比如连锁药店）还需填写《索证索票产品明细表》； □12.从事保健食品批发经营主体，须提供申请人所在地设区市食品药品监督管理部门对申报资料的初审意见表； □13.提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，须提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件，须出示原件； □14.有必要提供的其他资料。 保健食品经营备案申请表 经营主体名称 主体类型 经营地址 仓库地址 法定代表人 负 责 人 联系人/联系电话 传 真 拟经营类型 保健食品批发 □ ；保健食品零售 □ 原许可证号※ 原发证日期 已批准经营项目※ 许可证年审情况※ 经营场所总面积 营业面积 平方米；仓库面积 平方米。 申请单位保证书 本申请表中所填报的内容和提供的经营场地、规章制度等资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 《保健食品经营备案凭证》审核意见登记表 现场核查情况 现场核查组 姓名