胆囊CEUS指南重点.docVIP

胆囊超声造影临床应用指南 一、适应证 不移动的胆泥、血块与 2. 胆囊息肉型病变的良恶性鉴别（息肉、局限性腺肌增生、腺瘤与息肉型胆囊癌鉴别） 3. 胆囊厚壁型病变的良恶性鉴别（胆囊炎、腺肌增生与厚壁型胆囊癌鉴别） 4. 胆囊癌浸润范围及肝转移情况的判断 5. 胆囊炎急性发作疑穿孔时 7. 充满型胆囊结石合并胆囊壁增厚时排除胆囊癌 二、检查前准备 由于超声检查胆道系统易受胃肠内容物和气体的干扰，故检查前患者使用影响胆囊收缩的药物，需禁食8小时以上，以保证胆囊内有足够的胆汁充盈、同时不受肠气干扰。 三、检查方法 患者一般采取平卧位。先对胆囊行超声扫查，记录胆囊壁厚度及其完整性，囊内病变的数目、大小、部位、形态、回声、血供等特点低机械指数（Mechanical index, MI）实时超声造影成像，MI0.2，在进入造影模式后屏幕上会显示MI的具体数值。推荐采用双幅成像模式，在屏幕的一侧显示造影图像，另一侧显示灰阶图像，这样能保证在扫查的过程中不脱离感兴趣区。在扫查过程中也要注意患者呼吸的配合。注入造影剂同时启动计时器，对胆囊连续观察不少于2min，延迟期行全肝扫查了解有无肝内转移，整个造影过程连续观察至少3min，并将所有静态及动态图像均存储于硬盘中。 1. 时相及分期 胆囊超声造影的时相分期尚无定论，部分文献以肝脏分期作为参考，分为动脉期、门脉期及延迟期。多数文献并未划分时相，或以25s-40s为界分为增强早晚期。将开始注入造影剂至第30s定义为增强早期，第31s至不少于180s定义为增强晚期 2. 参照对象 理论上胆囊病变增强水平应以正常胆囊为对照，但因胆囊为空腔脏器且正常胆囊壁菲薄，在实际应用中不易观察病变与胆囊壁的增强水平差异，所以一般仍以周围肝实质为参照→高增强；高增强→等增强；高增强→低增强；等增强→等增强；等增强→低增强；低增强→低增强等多种形式。 9. 图像观察内容胆囊壁和胆囊病变的开始增强时间、增强变高、变等和变低时间增强水平、增强形态时间的变化胆囊壁的连续性和完整性，胆囊壁各层次结构的显示情况胆囊病变的边界，与周围肝实质的关系延迟扫查肝脏。 五、临床应用（来自多中心研究结果及文献复习） 1. 正常胆囊 胆囊壁有几层结构：粘膜层具有数量和高度不等的分支状皱襞；固有膜是由疏松结缔组织组成的；肌层由疏松排列的环状、纵行以及斜行的平滑肌纤维组成，直接毗邻固有膜，两者之间没有粘膜下层；肌层周围结缔组织层浆膜下、外膜是由不同量的胶原纤维、弹力纤维及脂肪组织组成的。胆囊、胆囊管由胆囊动脉和肝固有动脉的分支供血，胆囊动脉通常为肝右动脉的分支，多数位于肝、胆囊管和肝总管形成的胆囊三角（Calot三角）内。部分胆囊动脉起源于肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉或直接起始于肠系膜上动脉。此外，肝内也有一些小动脉经胆囊床参与胆囊壁的血供 注入超声造影剂后，正常胆囊壁迅速明显高增强，较肝实质增强时间早呈均匀的亮线状，囊壁厚薄一致，连续且完整与周围肝实质分界清晰。可显示胆囊外壁及内壁的线状高增强，内壁和外壁之间的组织增强程度稍低，因此由内至外表现为高-等-高增强的形态。至增强晚期胆囊壁逐渐消退为等或低增强。胆囊为无增强。 CEUS表现 胆囊壁与肝动脉同步强化，早于肝实质粘膜层和首先强化，有时增强快于，呈亮线状，连续不中断，而两层中间呈低增强带，显示“双征”。胆囊壁增厚不明显者可见胆囊壁全层明显均匀强化。层次分明，边界清楚，与肝脏或周围组织分界清晰。消退较肝实质早，呈低增强，直至造影剂廓清临床意义 急性胆囊炎一般超声造影超声造影对于某些慢性胆囊炎与胆囊癌的鉴别有较高的应用价值由于长期慢性胆囊炎致胆囊壁明显增厚且厚壁不一，与周围组织粘连边界不清，长期胆汁淤积致囊内胆泥或结石形成而表现为实性回声填充超声常易误诊为胆囊癌，但超声造影能清晰显示炎性水肿的胆囊壁各层次结构，呈双轨征而囊内实性回声如为胆泥则表现为无增强相反胆囊癌在CEUS上表现为囊壁中断、破坏、层次不清，周围肝实质受侵犯，因而鉴别诊断准确率较超声明显提高。 胆囊壁脓肿 急性或慢性化脓性胆囊炎形成胆囊壁内脓肿，其临床表现与胆囊炎相似，病理上可见增厚的胆囊壁内小脓腔形成。 CEUS表现 增厚的胆囊壁呈快速高增强，壁内可见不规则无增强区余胆囊壁增强表现同胆囊炎，粘膜层和外膜层次清楚，不中断 临床 当胆囊壁内小脓肿的脓腔较小显示欠清时，主要表现为胆囊壁增厚，与慢性胆囊炎及胆囊癌不易区分。CEUS可方便区分胆囊壁脓肿尤其是慢性脓肿与胆囊癌。但如形成胆囊壁多发小脓肿时，即使是CEUS也不易与胆囊腺肌增生症等鉴别，需结合其临床表现或实验室检查协助诊断。 胆囊腺肌增生症 胆囊腺肌症以粘膜上皮广泛延伸至增厚的胆囊肌层Rokitansky-Aschoff窦，而且常常延伸