急性左心功能衰竭臨床路径表单.doc

急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天完成病史与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 描记18导联心电图 血气、血常规、心肌标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧 卧床 记24小时出入量 调整血压药物 快速房颤者 吗啡3-5mg iv 拍床旁胸片 做床旁 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 静脉取血 心衰护理常规 特级护理 无 有 □无 有原因: 1. 2. 医师 签名 　　 上级医师查房 下一步诊疗方案 完成 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查上级医师查房 完成级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧 卧床 记录24小时出入量 利尿剂 扩血管药 升压药 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常 抗菌 复查血气、电解质 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧 卧床 记录24小时出入量 复查床旁胸片 复查电解质 完善有关检查如尿常规、便常规、凝血功能、D二聚体等 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧 卧床 记录24小时出入量 复查床旁胸片 复查电解质 主要 护理 工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理 无 有原因: 1. 2. 无 有 1. 2. □无 有 原因: 1. 2. 医师 签名 　 时间 住院第5-6天 住院第6-13天 住院第7-14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 心衰竭常规治疗 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心力衰竭常规护理 一级或二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记录24小时出入量 临时医嘱： 复查床旁胸片 复查电解质 利尿剂 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 长期医嘱： 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床旁活动 普食 心衰常规治疗 临时医嘱： 复查床旁胸片 出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊 主要护理 工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因: 1. 2. □无 □有，原因: 1. 2. □无 □有，原因: 1. 2. 护士签名 医师签名