云冈热电公司“1.25”事故警示教育材料讲述.doc

云冈热电公司“1.25”事故警示教育材料 尊敬的集团公司各位领导、各位同仁： 在“安全生产月”警示教育周这个特殊的日子，我怀着内疚的心情，向各位领导及各位同仁汇报一下我公司“1.25”人身伤亡事故惨痛教训的深刻反思和采取的措施，以此对系统各兄弟单位起到警示和警醒的作用，切实提高安全生产的意识，确保安全生产的稳定。不妥之处敬请批评指正。 一、“1.25”事故的简要通报 1、事故经过 2016年1月23日，受极寒天气影响，大同地区最高气温-20℃，最低气温-28℃。担负着大同市50%城市供热负荷的云冈热电公司一期卸煤沟原煤冻结蓬煤严重，12个卸车位已有9个冻结严重落煤不畅，另外3个局部也有冻结现象，严重影响接卸煤、严重影响机组供煤、严重威胁极寒天气下居民供热保障，需及时对卸煤沟冻煤进行疏通。23日16时，设备部立即委托有经验的繁峙鑫茂施工队伍进行人工疏通卸煤沟冻煤。按照招投标程序，签订了施工合同、安全协议，编制了《三措两案》经审核批准，按照规定对繁峙鑫茂作业人员进行了安全教育培训和现场安全技术交底。1月25日9时，设备部点检员宋景实地勘查，只有第4个卸车位冻煤较少便于安全措施的执行和展开作业，之后安排蓝巢维护项目部清理煤篦上部积煤，办理热机第二种工作票及一级动火工作票，17时20分，开始切割人孔。19时30分，繁峙鑫茂作业人员现场准备工作布置完毕，第一工作负责人陈军和设备部点检员宋景就地核实安全措施执行情况后，共同到集控室办理热机第二种工作票及受限空间作业施工申请票、受限空间作业工作票。陈军对作业人员开展了“三讲一落实”工作，强调了安全风险和安全措施，开始作业。20时12分，点检员宋景有事离开，口头交代夜间综合专业值班点检员宗旭为现场第二工作负责人，但未履行工作负责人变更手续。20时15分，陈军有事离开现场，口头指派赵有保（死者，男，46岁，繁峙鑫茂安全员）为第一工作负责人，也未履行工作负责人变更手续。22时10分，设备部点检员宗旭因有事离开现场。离开前，宗旭强调在其未返回现场前禁止任何人进入煤沟。由于夜间天气寒冷，所有作业人员到检修间取暖等候。22时30分，在检修间等候的作业人员发现赵有保不知去向，查找发现赵有保未系安全带在卸煤沟内被煤掩埋，紧急停运叶轮给煤机，进入煤沟开展救援。同时紧急汇报发电部当班值长、设备部值班领导、点检员宗旭。设备部带班领导立即汇报云冈热电领导，启动应急预案，并抵达事故现场开展救援，同时拨打120急救电话。23时15分，赵有保被救出后现场开展紧急救护。23时20分，救护车抵达现场，将赵有保送至大同市矿区同煤总医院，1月26日2时30分，赵有保经抢救无效死亡。 2、事故的直接原因 繁峙鑫茂工作班成员赵有保严重违反《三措两案》规定，在叶轮给煤机运行的情况下，忽视第二工作负责人离开现场前强调禁止入内的要求，擅自进入卸煤沟，未系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上，煤堆塌陷将其掩埋是造成此次事故发生的直接原因和主要原因。 3、事故的间接原因 外包工程管理混乱，作业现场违章违规问题突出，安全管理、安全监督不到位，点检员履职把关不严，违反集团公司《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》重点安全技术措施，未认真吸取同类事故教训是此次事故的间接原因。 4.事故暴露的主要管理问题 云冈热电公司生产管理混乱，安全观念淡薄，甚至麻木，对生产组织协调、现场管控、安全生产规章制度落实、外包工程、有限空间等高风险作业、反违章、两票等方面存在的管理漏洞疏于管理；外包工程管理薄弱，高风险作业管控不力，未落实《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》，对上级要求置若罔闻，吸取兄弟单位事故教训流于形式，凭经验做事；反违章工作开展不力，两票执行不严，对责任制和规章制度的落实监督和安全文化建设、宣传教育不到位，人员的责任意识和履职能力严重不足；各级领导对现场工作缺乏检查和指导，最终导致事故的发生。 二、“1.25”事故的影响 1、事故给受害者造成的伤害。“1.25”事故的发生，对于受害者来讲意味着失去了一切，一名来自于贫困农村正值壮年的生命就死在了我们的施工现场，死在了为我们工作的场所。受害者虽然已经逝去，但是给家庭带来的是沉重的打击，可爱的女儿失去了最疼爱他的父亲，可怜的老母亲却是白发人送黑发人，悲伤的妻子整日以泪洗面，无尽的悲痛折磨着这个失去了顶梁柱的家庭，老母亲仰仗的养老送终，女儿期盼的未来梦想，妻子依靠的遮风避雨都化为泡影，家破人亡的灾难已经无法弥补，一场突发的灾难让本来贫寒的家庭不得不经受更加残酷的现实，我们感到深深的内疚和自责，为我们的过失深感良心的不安。 2、事故给相关责任者带来的影响。“1.25”事故发生后，相关责任者都受到了相应的处理。责任者除了对个人职业生涯及经济收入上受到影响和制约外，更