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监督备案号：A 3201014-- -- -- 园林工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 申报单位： （盖章） 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 南京市园林工程安全质量监督站印制 申报说明 一、申报程序 1、申报单位（建设单位或其委托的项目管理单位）登陆“e路园林”监督下载本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的在法定时间内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，退回备案资料并说明理由。 4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 7、《园林工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 园林工程安全监督备案申请书 南京市园林工程安全质量监督站： 今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 园林工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证（古建筑施工企业） 3 纳入LBS无线定位管理的人员信息 4 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 5 施工现场安全管理网络及安全技术措施 6 施工现场平面布置图 7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 8 园林工程挖掘作业地下管线设施保护措施登记表 9 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 10 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 11 保险缴纳凭证 12 安全文明施工措施费支付计划或凭证 13 文明施工承诺书 14 标化现场及文明工地创建计划 15 施工现场文明施工及扬尘管控专项方案 16 工程项目安全生产事故应急救援预案 17 其它需要提供的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程分类 园林工程 □绿化工程 □园路、广场地面铺装 □园林小品 □假山、叠石、置石 □园林理水 □园林安装 □园桥 □其他 古建筑修缮工程 地基基础 □天然地基 □条基 □整板基础 □独立地基 □箱型基础 结构类型 □框架 □砌体 □木结构 □砖木 □其他： 层 次 层 建筑面积 ㎡1-3 园林工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预