《顾明远教育研究发展基金》申请表.doc

《顾明远教育研究发展基金》申请表 编 号： 日 期：2017 年 月 日 申 请 者 资 料 姓 名 性别 出生年月日 籍 贯 民族 职务 职称 院系 （请注明入学年份） 导师姓名 通讯地址 联系电话 电子邮箱地址 （请填写永久信箱） 手 机 已获学位 外语语种及水平 申请资助内容： □学术会议 □资助出版 □实地调研 □资料购置 成果形式： □专 著 □ 调研报告 □论 文 □学位论文 学 历（请从中学起按时间先后顺序填写） 起止时间 在何地区何部门 任何职 所修专业 学位及颁授年月 —1—  教学及专业经验（何年何月在何机构担任过何种教学和研究工作及研究课题） 有何主要著作、论文和译著，何时何处出版 学术成就（何时何地获得过何种荣誉、奖状及其他成就） 本人兹此证明上述资料正确。 申请人签字： 2017年 月 日 —2— 编 号： 研究题目： 研究范围及内容（研究主题、选题依据、研究目的、研究方法、研究进度、预期成果 及主要参考资料） （不够可附页） 注：此表请单独复印5份作为专家评审之用。 —3— 推荐人/ 导师 意见（成果特点、水平及其学术或应用价值） 推荐人签字： 职 称： 2017 年 月 日 评审委员会意见： 负责人： 2017年 月 日 —4—