循环休克及血流动力学监测共识讲述.ppt

容量反应性——动态参数/功能性血流动力学参数 容量反应性参数原理 液体过负荷 前负荷及容量反应性监测 恰当的液体治疗可以改善患者预后；低血容量和容量过多都是有害的（事实陈述） 推荐评估容量状态和容量反应性（最佳临床实践） 推荐如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低值，推荐快速液体复苏（最佳临床实践） 推荐不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP、PAOP或全心舒张末容量、舒张末面积）来指导液体复苏（1级，B） 前负荷及容量反应性监测 推荐不以任何心室充盈压或容量的绝对值作为复苏目标（1级，B） 如果有条件，推荐应用动态参数而不是静态参数来预测容量反应性（1级，B） 决定液体治疗时，推荐进行液体负荷试验，除非患者明显低血容量（如动脉瘤破裂显性出血） （1级，C） 即使对有容量反应性的患者，也推荐仔细地进行滴定式液体治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者（最佳临床实践） 心功能评估 心功能评估方法 PAC JAMA. 2005;294:1664-1670 危重患者留置肺动脉导管，既没有增加死亡率和住院时间，也不能改善预后 PiCCO的技术原理 a. 经肺热稀释技术 b. 动脉脉搏轮廓分析技术 PiCCO主要测量参数 连续测量参数 连续心输出量（PiCCO） 每搏输出量（SV） 每搏量变异（SVV） 全身血管阻力（SVR） 动脉压最大斜率（dPmax） 主动脉压力(MAP,APsys,APdia) 心率（HR） 单次测量参数 心输出量（CO） 心功能指数（CFI） 全心舒张末期容积(GEDV) 胸腔内血液容积（ITBV） 血管外肺水（EVLW） 全心射血分数（GEF） 心功能及CO监测 心脏超声可用于休克时心功能的连续评估（事实陈述） 不推荐在休克患者常规应用肺动脉导管（1级，A） 建议在顽固性休克和右心功能障碍患者应用肺动脉导管（2级，C） 建议在严重休克特别是伴有ARDS的患者应用跨肺热稀释技术或肺动脉导管（2级，C） 推荐应用创伤较小的方法（已在休克患者经过验证）替代创伤较大的方法（最佳实践） 微循环监测 健康志愿者 感染性休克患者 去甲肾上腺素与微循环 个体反应性差异较大 微循环监测 评估局部循环或微循环的技术，建议仅用于研究目的（2级，C） 需要进一步的更大型的研究来证实微循环引导治疗的益处 老年人休克的血流动力学与容量管理特点 临床指标往往不够 传统血流动力学指标往往不足 注意心脏顺应性 注意基础心脏功能 注意血管反应性 谢谢大家 分布性休克：正常心室腔大小，心肌收缩力通常正常 低血容量性休克：小心腔，心肌收缩力正常或增强 心源性休克：心室扩大，心肌收缩力明显减退 梗阻性休克：心包填塞（心包积液、左右心缩小，下腔静脉扩张）；肺栓塞或张力性气胸（右心室扩张，左心室缩小） * 图表显示对某患者计算48小时内MAP60mmhg 的面积(每10分钟记录血压) * * * 循环休克及血流动力学监测共识解读 －欧洲危重病医学会工作组 ESICM循环休克的内容 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 休克的诊断 我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测 前负荷及容量反应性的监测 心功能及CO的监测 微循环监测 休克的定义 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求，进而细胞功能障碍 氧输送与氧消耗的生理独立性丧失 血乳酸水平升高 休克的类型及特征 低血容量性 泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态 四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 流行病学 . N Engl J Med 2010;362:779-89. 休克可以是多种过程共同导致 例如：男性，65岁，车祸后急诊入院，腹部B超提示脾脏破裂。 查体：神志淡漠，皮肤湿冷，24小时尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同时患者出现心音低钝，脉压差减少，心超提示心包填塞 失血性休克+梗阻性休克 休克的诊断 综合临床表现、血流动力学及生化指标 临床特征：低血压 组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑） ——皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/kg/h）、意识改变 推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据） 对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）——最佳临床实践 低血压与休克 收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低 多