07-问诊课件_0425LM.pptVIP

四、特殊情况的问诊 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。 四、特殊情况的问诊 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。 四、特殊情况的问诊 总之，在询问病史时应根据病人的具体情况，采取安抚，真诚和善，友好，理解，同情，缓慢或等待，引导，语言通俗，书写，必要时请陪同人员协助提供病史 病史采集 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等 既往史（过去史） Past history 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 系统回顾（review systems） 避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。 系统回顾（review systems）  1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 系统回顾（review systems） 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 个人史（Personal history） 社会经历：居住地，时间，教育，经济，爱好。 职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间 习惯与嗜好：卫生，饮食，烟酒，麻醉药，毒品 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。 未婚/何时结婚/离婚 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系 婚姻史（marital history）  月经史（menstrual history）与生育史（childbearing history） 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 妊娠 X 次，顺产 X 胎，流产 X 胎，早产 X 胎，死产 X 胎，难产及病情。 家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问 诊必须具备 五个基本要素 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding） 即：静听（Audition） 问 诊 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问诊的方法与技巧 1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语或体语，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。 2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要