胃切除术后消化道重建技术专家共识.pdfVIP

中国实用外科杂志 2014年 3 月 第 34 卷 第 3期 通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuji@ 本刊特稿 文章编号：1005-2208（2014）03-0205-08 胃切除术后消化道重建技术专家共识 中华医学会外科学分会 中图分类号：R6 文献标志码：C 【关键词】 消化道重建；胃切除；吻合技术 Keywords digestive reconstruction; gastric resection; anastomosis 1 概述 1.1 胃肠重建的基本原则 胃切除术后的消化道重建约 有130年的历史，Billroth在1881年行远端胃切除、Billroth Ⅰ式吻合。1893年Roux创建Roux-en-Y吻合术式。1896 年 Schlatter 行全胃切除食管空肠吻合重建。1908 年 Volcker行近端胃切除、食管胃吻合重建。其后，各种重建 术式应运而生，重建方式迄今为止尚无统一的、具有循证 医学高级别证据的明确意见。胃切除后消化道重建方式 多种多样，但是重建的基本原则和基本选择是明确的。重 建术式应遵循的基本原则：（1）吻合的安全性是第一位的 （吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；（2） 具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎 的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的 可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。Halsted早在100年前 就提出外科操作基本六原则，这些原则也适用于胃肠道吻 合。首先要合理选择吻合方法，把握吻合对象的构造、组 织功能（如食管、低位直肠缺少浆膜且外膜脆弱等）；把握 异常情况下如营养不良、高龄、糖尿病、肠梗阻、黄疸、激 素、癌性腹膜炎、炎性水肿时胃肠道的变化特点，选择安全 的、合理的吻合方式。技术操作中应把握使用器械、材料 的特性及其对组织的影响、医源性损害（如镊子、钳子挟持 力对组织的挫伤、能量的热损伤、缝合材料的物理性损伤 和致组织的炎性反应）。低侵袭、微创伤的吻合技术无疑 有助于胃肠道吻合部位的顺利愈合和修复。 胃肠道吻合愈合的过程是个极为复杂、多因素介入、时 间依赖性的动态过程，每个环节的把握、认识及最佳处置 会极大地改善其预后和结果。胃肠道的愈合过程是在特 定的条件下进行的，诸多因素如消化液的容量、性质、内容 物的作用和影响，胃肠道内细菌以及菌群失调感染的威 胁，胃肠道吻合时麻醉的影响，胃肠道自身的自律性收缩、 蠕动或痉挛的干扰，缝合线材质在组织内的刺激、变化等， 都对吻合部位及愈合产生独有的影响［1］。最大限度地减少 影响吻合愈合失败的因素，严格围手术期管理是非常重要 的。目前常用的胃肠重建方法有：远端胃切除后的Billroth Ⅰ（B-Ⅰ）式、Billroth Ⅱ（B-Ⅱ）式和Roux-en-Y吻合；近端 胃切除后的食管胃吻合；全胃切除后的Roux-en-Y吻合等 方法。消化道重建时，充分把握胃肠道的解剖生理学特 征、吻合口组织愈合机理和影响愈合的全身及局部因素、 缝合技术影响，努力提高手术技术，减少和防止吻合口漏、 出血、狭窄等严重并发症，是重建手术成功的关键。 1.2 胃切除术后常用重建方式和吻合方法 胃切除后的 重建手术方式中近端胃切除后主要有食管胃吻合、间置空 肠法、双通道法等，临床上以食管胃吻合为主。全胃切除 后的重建方式有Roux-en-Y法、间置空肠法、双通道法等， Roux-en-Y吻合是临床上最广为应用的吻合方式。常用的 吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有 手工缝合和机械吻合。手工缝合按胃肠道管壁的对合方 式有浆膜对合缝合、断端对合缝合法。浆膜对合缝合主要 的代表方法是Albert-Lembert（全层、浆肌层缝合）法，还有 Czerny法、层层缝合法均系双层缝合法，缝合确切，抗张力 强。因此，临床广泛应用。断端对合缝合法主要有Gambee 法，Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。Lembert法、Halsted 法、Connell法、Gambee法、Jourdan法、Olsen法，属于单层缝 合法，愈合佳，窄、漏发生率低。机械缝合主要有使用线形 吻合器（Linear stapler）的功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）、端端三角吻合和使用环形 吻合器的吻合。FEEA是在两个消化管断端开小孔，插入 直线缝合器，消化管侧壁同士之间的缝合器缝合，共通孔 用缝线缝合或吻合器闭锁的方法。环形吻合器吻合法 （Circular stapler法）消化管的一方断端插入钉钻头，另一方 用 Circular stapler 插 入 、吻 合 的 方 法 。 Overlap 法 、 side-to-side吻合法，两个消化管的一方侧壁或断