15-牵引下小切口A2FN髓内钉治疗股骨干骨折 宁海人民 郭斌.docxVIP

牵引下小切口切开复位A2FN髓内钉内固定治疗股骨干骨折郭斌、陈师、王兴瑶、陈俊武、刘建磊浙江省宁海第一医院骨科摘要：目的：探讨牵引床牵引下小切口A2FN髓内钉治疗股骨干骨折方法及内固定疗效。方法：回顾性分析自2012年1月—2015年4月30例股骨干骨折患者，采用骨科牵引床下小切口切开复位骨折，均采用A2FN髓内钉内固定治疗。骨折端为中心切口长度在5～8（平均6）cm。结果：30例患者随访6～36个月，所有骨折均一期愈合，骨折愈合时间6～17（平均8.5）个月，术后功能均良好。结论：骨科牵引床下小切口切开复位治疗股骨干骨折是一个操作方便、创伤小、行之有效的方法，可以成为股骨干骨折髓内钉固定的常规术式。关键词：牵引床；小切口；带锁髓内钉；股骨干骨折；股骨干骨折为骨科常见疾病（，约占全身骨折的6%，其治疗大多以股骨髓内钉固定，髓内钉因为符合生物力学等优点早已被广泛用于治疗股骨干骨折[1]。既往常规行钢板内固定或大切口切开复位髓内钉内固定治疗，出血多，血供破坏严重，较易导致骨不连的发生，而且需要较多的助手参与手术，并且不能有效维持患肢稳定，影响术者操作。闭合复位髓内钉治疗由于股骨干肌肉组织丰富，手术难度非常大，而且往往需要花费较多的时间，因此很难成为常规术式。而牵引下小切口切开复位股骨髓内钉内固定既有微创效果，而且可操作性强，需要助手少，本文通过回顾近3 年来本院30例病例，探讨小切口治疗股骨干骨折的方法以及疗效等。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析我院自2012年1月—2015年4月30例股骨干骨折患者，男22 例，女8例，年龄20～60（平均35）岁。致伤原因：交通伤25例，高处坠落4例，跌倒外伤1例。闭合性损伤27例，开放性损伤3例，所有病例均未合并血管神经损伤，20例患者入院后行胫骨结节牵引，手术时间在入院后5～14（平均8）天，因合并脑部外伤者于伤后17天行手术治疗1 例。1.2 术前准备 抬高患肢，消肿，完善相关检查，排除手术禁忌，有合并伤者待病情稳定后方可手术。1.3 手术方法 本组全部采用骨科牵引床辅助下小切口切开复位髓内钉内固定术。所有患者均平卧于牵引床上，患肢轻度内收约10°左右，以适度力量牵引下肢，使骨折断端轻度分离（不要过度牵引，以免损伤坐骨神经），术中透视定位骨折部位，在骨折部位为中心作一外侧横形切口，约5~8cm，分离股外侧肌，有限剥离骨膜，以手指触摸骨折断端，了解骨折移位情况，复位骨折端，并用三爪钳临时固定。从股骨大粗隆顶点稍偏内处置入导针，以手指引导下将导针插入远端髓腔，C 臂透视确认，用软管依次扩髓（由细至粗，依患者髓腔大小更换），并将扩髓的骨泥留着骨折端植骨用，测量长度（可采用健肢长度测量法或X线测量法，相比X线测量法的65.6%的优良率，健肢长度测量法的优良率可达到86.0%[2]），插入髓内钉（髓内钉远端至髌骨上缘约2cm），经瞄准器锁好远端3 枚横向锁钉，轻轻倒打骨内钉，更换瞄准器锁定近端2 枚锁钉，上好尾帽，冲洗后将扩髓产生的骨泥植入骨折端，放置负压引流管后缝合切口。值得注意得是，当远端锁钉锁定后以C 臂机透视及手指触摸，防止下肢有延长或缩短，触摸股骨后嵴，防止旋转等。1.4 术后处理 24 ～ 48 h拨除引流管。术后疼痛缓解后立刻进行股四头肌功能锻炼及膝关节功能锻炼[3]。术后4周后可扶双拐避免负重行走，视骨痂生长情况， 10 ～ 12 周后可以逐渐部分负重弃拐行走。术后1个月内每月复查一次，了解功能锻炼情况，以后每3月门诊复查，直至骨折愈合。术后10 ～ 12 个月取出内固定物。2 结果术后复查X 线锁钉全部正确锁入，骨折解剖复位。患者平均住院12d , 术后1一2 周膝关节功能恢复良好，主被动屈曲90°~110°，功能评价参考Johner-Wruhs评分标准，优22例, 良6例, 可2例, 优良率93.3%。术后随访6一36个月，全部骨折均骨性愈合。无畸形愈合、无感染，未发现断钉及松动现象，无坐骨神经及血管挫伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等并发症，所有患者恢复正常行走，有1例患者在行走时有跛行现象。（图1、2、3） 图1 左股骨中段骨折术前X线片图2 左股骨中段骨折术后X线片（近端）图3 左股骨中段骨折术后X线片（远端） 3 讨 论3.1 股骨交锁髓内钉适应症 股骨小粗隆2cm以下至膝关节9 cm 以上各类型骨折，包括新鲜与陈旧、开放与闭合性骨折、病理性骨折，均可应用交锁髓内钉，尤其对于严重长节段粉碎性骨折和多节段股骨干骨折。3.2 牵引下小切口复位内固定的技术优势 牵引下小切口切开复位治疗股骨干骨折具有操作方便、创伤小、行之有效等众多优点：①交锁髓内钉自身优点：交锁髓内钉固定是在髓内钉基础上增加了近端和远端的交锁螺钉，属于对称的中央型内夹板固定，有效克服了钢板内