额叶脑挫裂伤手术时机及手术指征探讨.docVIP

额叶脑挫裂伤手术时机及手术指征探讨 　　[摘 要] 目的：探讨额叶脑挫裂伤的手术时机及手术指征，为临床实践提供参考。方法：以我院2008年4月―2016年4月收治的103例额叶脑挫裂伤患者为研究对象，回顾性分析其临床表现、影像学特点、治疗方法及结果，总结治疗体会，分析手术时机与指征。结果：103例患者中，65例入院后即接受急诊手术，其中60例恢复良好，5例因术后脑梗死、呼吸道感染、消化道出血等并发症死亡；38例入院后行保守治疗，其中14例因病情恶化中转外科治疗，14例患者中，3例因病情恶化手术不及时死亡，3例术后第3～7 d发生大面积脑梗死死亡，其余患者恢复尚可。随访14～62个月，103例患者中，77例恢复良好（痊愈、轻残），6例中残，7例重残，13例死亡。结论：掌握手术指征、早期实施手术治疗，是改善额叶脑挫裂伤预后质量及认知功能的关键，必要时可放宽手术指征以避免延误治疗时机。 　　[关键词] 额叶；脑挫裂伤；手术时机；手术指征 　　中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-018-03 　　DOI：10.11876/mimt201606007 　　额叶脑挫裂伤多由枕后部着力的减速性对冲伤引发，可继发额叶弥漫性损伤、脑组织广泛损伤，患者早期症状隐匿但病情进展迅速，严重者可出现因高颅内压引发的中央疝，生命受到威胁[1]。手术干预是延缓病情进展、降低患者死亡率的关键，但目前临床对于手术时机及术式的选择标准尚存在争议[2-3]。我们对103例额叶脑挫裂伤患者资料进行了总结，探讨额叶脑挫裂伤手术时机、手术指征。 　　1 临床资料 　　1.1 选取标准及排除标准 　　选取标准：1）有明确的致伤原因，经CT等影像学检查确诊额叶脑挫裂伤[4]。2）病历资料完整。排除标准：1）双额叶开放性脑挫裂伤；2）合并严重感染或复合伤；3）合并失血性休克或其他部位严重损伤；4）合并心、肝、肾等脏器严重疾患；5）合并颅内其他部位、其他类型损伤；6）入院检查发现弥漫性脑肿胀、恶性颅内高压或脑疝。 　　1.2 一般资料 　　2008年4月―2016年4月符合上述标准的额叶脑挫裂伤患者共103例，年龄19～71岁，平均（32.91±2.86）岁，受伤至入院时间2～8 h，平均（4.07±1.28）h，损伤位置：左侧42例，右侧46例，双侧15例；致伤原因：车祸伤41例，坠落伤37例，其他25例。 　　1.3 临床表现 　　103例患者中，39例伤后立即昏迷，其中18例处于嗜睡状态，24例患者伤后未立即出现昏迷但2～4 h后进入昏迷状态；23例有烦躁不安表现，并伴有剧烈头痛或（和）恶心呕吐，11例出现肢体抽搐。格拉斯哥昏迷评分（GCS）分布：3～5分9例，6～8分27例，9～12分50例，13～15分17例；瞳孔变化：单侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小6例，无变化53例；合并症：硬膜外血肿19例，硬膜下血肿13例，额颞骨骨折18例，脑脊液漏10例，多发伤5例。 　　1.4 影像学表现 　　患者均接受急诊CT检查及动态CT复查。CT检查示：单侧或双侧额叶可见点片状高密度影或片状不规则低密度影，内部混有点片状高密度影，部分患者可仅见大片状低密度影，伴或不伴硬膜外、硬膜下高密度影、额骨骨折及蛛网膜下腔薄层高密度影。患者颅内均存在血肿，血肿位于前额叶底部额叶内侧，血肿量10～16 mL，平均（11.93±2.04）mL，损伤位置脑室前角压迫明显且夹角增大呈钝角，中线结构包括无移位、极轻度移位（5 mm）、轻度移位（5 mm～1 cm）、明显移位（≥1 cm）4种类型，少数患者额角受压移位已超过双侧蝶骨嵴连线，并伴有环池、四叠体池受压，鞍上池变形等表现。 　　2 治疗方法与结果 　　2.1 治疗方法 　　所有患者入院后均立即接受保守治疗，包括降低体温、降低颅内压、改善脑水肿、吸氧、防治并发症、营养支持等，若患者保守治疗期间病情恶化，或入院时即出现瞳孔散大、中线结构明显移位，则立即实施手术治疗，行单额或双额颅骨骨瓣减压切除及硬膜减压，缝合后切除病变组织、清除脑部血肿，彻底止血、严密修补硬脑膜，必要时予脑膜补片缝合，若患者术后未发生脑疝可保留未损伤侧脑组织骨瓣。 　　2.2 治疗结果 　　103例患者中，65例入院后即接受急诊手术，其中60例恢复良好，5例因术后脑梗死、呼吸道感染、消化道出血等并发症死亡；38例入院后行保守治疗，其中14例因病情恶化中转外科治疗，14例患者中，3例因病情恶化手术不及时死亡，3例术后第3～7 d发生大面积脑梗死死亡，其余患者恢复尚可。随访14～62个月，根据患者治疗后格拉斯哥预后评分（GOS），评价其预后质量：痊愈：5分；轻残：4分；重残：3分