脑梗死路径表.docVIP

脑梗死临床路径 （一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-l0:I63）。 一：诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。 2.头颅CT证实颅内无出血改变。 二：选择治疗方案： 1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。 2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。 临床路径标准住院日为8-14天。 三、进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 四、住院后检查的项目： 1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规;（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（ 3）头颅CT、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。 五、选择用药： 1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。 2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4.溶栓治疗：尿激酶等。 5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。 6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。 7.缓泻药。 8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。 9.纠正水、电解质紊乱药物 10.中药治疗。 六、监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.监测神经系统定位体征。 七、出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 八、变异及原因分析。 1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 九、参考费用标准：4000-5000元。 （二）神经内科脑梗死临床路径表单（医生版） 适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10：I63） 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查（接诊时间15分钟） □ 神经功能缺损评估（NIHSS评分/Glasgow评分） □ 急查/阅头颅CT，必要时MRI+DWI、PWI、SWI □ 做出初步诊断 □ 筛查是否溶栓治疗 □ 开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求45分钟内完成） □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 □ 选择以下治疗方案 静脉溶栓（尿激酶） 非静脉溶栓 □ 适应症： ①年龄18-80岁。 ②发病在6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） ④脑CT已排除脑出血,且无早期大面积脑 梗死影像学表现或外伤（如骨折）证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 □ 禁忌症： ①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ④已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 ⑤血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。 ⑥收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。