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团险索赔申请表（全球保障团体医疗保险计划适用）
团险索赔申请表（全球保障团体医疗保险计划适用）
Group Insurance Claim Form （Specially for Worldwide Medical Plan ）
公司名称 Company Name ：
第一部分： 一般资料 Part I ： Basic Information
员工姓名 身份证/护照号码
Employees name ： ID card/Passport number：
银行名称 开户城市 银行账号
Bank Name: Bank City: Account Number:
索赔人姓名 与被保险人关系 员工本人 配偶 父母/子女 监护人 （请注明）
Claimants name： Relationship with insured：□employee □spouse □parents/children □guardian （please specify）
身份证/护照号码 如索赔人为员工本人，无须填写索赔人栏
ID card/Passport number： If the claimnat is employee, you do not need to fill this part
第二部分：索赔项目/金额 Part II ： Claim Item / Amount
□住院费用 inpatient expenses ：￥ □门诊费用 outpatient expenses ：￥
本索赔人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人指定的银行账户。
□ I, the claimant, authorize Generali China Life Insurance Company to transfer the reimbursement into the bank account designated.
第三部分：疾病 / 意外适用(门诊或住院) Part III：For Illness / Accidents(outpatient or inpatient)
费用类别填写: 1-门诊 2-住院 3- 生育 4-体检 5-其他 Classification of Expenses: 1-outpatient; 2-inpatient; 3-maternity; 4-physical examination; 5-others
收据数量
诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 发生金额
# of pieces of
Date Classification Diagnosis hospital Incurred ex
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