病程记录(新版)题稿.ppt

* * 结束语 变化不大：2010年之后出台的新规已经实施； 适当减负：取消了除特殊手术外的手术审批单、手术风险评估表、输血评估表、术前评估表、危重病人评估表，但对内涵质量的要求提高了。 * * * * 会诊申请和会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 （旧版：24小时，“及时完成” ），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 * * 转出（入）记录 转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。 转出记录需经主治医师审签。 * * 转出（入）记录 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 * * 病例讨论记录 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 * * 疑难病例讨论记录 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 ； （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加； （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见； （4）记录者签名，主持人审阅并签名。 * * 术前讨论记录 （l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录； （2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 （3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。 * * 术前讨论记录 （4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。 （5）记录者签名，主持人审阅并签名。 手术者必须参加术前讨论！外院专家怎么办？ 急诊手术虽然可以不讨论，但应有上级医师查房记录（可术后补记），手术者要有相应的资质。 * * 死亡病例讨论记录 （l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录； （2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加； （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）； （4）记录内容 ①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）； ②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见； ③记录者签名，主持人审阅并签名。 * * 死亡病例讨论记录 死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。 * * 特殊手术审批单 特殊手术需要进行术前讨论，需要审批，与手术级别无关。 取消原“手术审批申