挤压综合征精选.ppt

5、酸中毒及氮质血症 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。 6、高血磷、低血钙 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。 实验室检查 生化：测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律； 血常规：检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度，白细胞计数以提示有无感染存在; 凝血：测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常； 血气分析等，均有助于进一步的临床研究。 分级 Ⅰ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。 Ⅱ级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 Ⅲ级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。 Ⅰ级到Ⅲ级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。Ⅰ级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把Ⅰ级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。 现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。 做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。 注意事项： ①详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。 ②体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔细检查。 ③尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验。 急救与治疗 急救与治疗 现场急救与早期处理 （1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。 （2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。 （3）伤肢应暴露在凉爽的空气中。 （4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。 （5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加压绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。 （6）纠正血容量丢失，防止休克 （7）伤肢早期切开减张：改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复。 （8）截肢不应该作为早期处理的措施。 截肢的指征： ①肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者； ②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施； ③伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。 筋膜室切开减压的原则： 症状明显，诊断确立，即应尽早切开。 切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。 受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。 切口灭菌换药，随时清除坏死组织。 筋膜室早期切开减压的指征： 疼痛 被动牵拉痛阳性 感觉异常 肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。 肌红蛋白尿 肢体远端循环障碍 筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低20~45mmHg 小腿筋膜切开术 小腿筋膜切开术 小腿筋膜切开术 前臂筋膜切开术 前臂筋膜切开术 前臂筋膜切开术 急救与治疗 保护肾脏功能： 碱化尿液 补充血容量 应用利尿剂 解除肾血管痉挛 急救与治疗 急性肾功能衰竭的治疗： 水和电解质紊乱的处理：水中毒的防治，高血钾症的防治。 酸中毒的处理 低钠血症 营养和饮食管理：症状轻者适当补蛋白质， 预防感染：抗生素选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。 透析疗法：预防性透析：对创伤后