脑卒中后吞咽困难的管理_精选.ppt

口准备阶段障碍的表现 唇（口轮匝肌） 从口角漏出 流涎 口自主阶段障碍的表现 舌肌功能障碍 食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留 咽阶段障碍的表现 喉结构上提前旋不能或不充分或延迟 无效吞咽 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽 管理流程 软腭抬高  程序: 张口发 /?/音，观察软腭抬高    呼吸状态(a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力 舌骨上肌群 自主吞咽方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽） 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: ? 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心) ? 意识清楚  ? 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施) 食物要从易到难依次给以:? 从试验性食物开始如ice chips  量 －－从小量开始，容易控制 温度－－能增加意识觉醒 －－能促进吞咽 ? 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。 吞咽康复 直接方法 间接方法 补偿性策略 直接方法 进食体位 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 健侧卧位 进食器具 勺子 吸管 杯子 补偿性策略 转头方法 点头样吞咽 下颌下降姿势（chin-down） 空吞咽与交互吞咽 再次评估 临床评估 仪器评估（必要时） 试验性吞咽 试验性吞咽 口征象 ? 观察口内残留和食物流出或流涎 ?舌肌无力导致吞咽延迟 ?不能咀嚼 ?口内残留 ?分次吞咽 ?仰头吞咽 试验性吞咽  每一口食团吞咽的次数 ? 记录喉提升次数 （正常:每勺食团吞咽一到两次） 咽征象 ? 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 ? 喉上提的幅度 ?用力吞咽 ?咽下困难 气道征象 ?湿性嘶哑发音 ?吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 ?发音困难出现后试图清喉动作 试验性吞咽 洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 吞咽评估 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。 究竟那个吞咽成分异常 ？ 临床评估不能完全满足需要 仪器评估 评估 经口进食 需要采用 康复策略 食物形态、姿势等 不需要采用 康复策略 不能经口进食 胃肠营养 加康复策略 再评估 并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后 仍不能经口获得足够的营养和水 大量误吸 应该采取胃肠营养 经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG） 胃肠营养 异常部位 治疗措施 唇闭合减弱 唇练习 面颊强度减弱 姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌运动范围降低 舌训练；将食物放在舌的后部姿势(头后仰) 咽反射延迟/缺乏 冷刺激 姿势(头向前倾) 咽蠕动减弱 多次吞咽 改变食物粘度 咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动 喉关闭不足 喉内收练习 声门上吞咽 喉提升不足 声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉 康复方法 声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。 Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接方法 屏气-发声运动（pushing-e