新竹縣家庭教育中心「最需要關懷家庭輔導網絡」計畫.docVIP

?新竹 ?縣家庭教育中心「最需要關懷家庭輔導網絡」計畫 （1）個案轉介單 申請學校資料 申請學校 申請日期 年 月 日 聯絡人姓名 聯絡人職稱 導師姓名 電話/傳真 轉介學生資料 學生姓名 性 別 □男 □女 班 級 年級 班 號 出 生 年 月 日 主要照顧者 關 係 住 址 電話手機 轉介原因 □ 一、重大違規少年，而家長在親子教育上無法施力者。 □ 二、因家庭因素，致使少年有中輟之虞。 □ 三、家長過度忙碌於工作，使得少年未獲得適當照顧。 □ 四、未成年懷孕之學生(含其家長) 個案問題背景（請打ˇ）（可複選） 學生概況 學生基本資料 □肢體殘障或重大疾病 □遭受性侵害 □智能不足 □懷孕、生子或結婚 □從事性交易 □出現違反校規行為 (如 ) □使用違禁藥品 □有中輟經驗 □出現觸法行為(如_______) □精神或心理疾病 □曾有自傷行為 學生行為表現 □負向情緒特質如憂鬱、壓抑 □低度自我控制 □低度自我肯定及認同 □對學校生活不感興趣 □在校人際關係不佳 □不服管教或師生衝突 □學業低成就 □生活作息不正常 □出入不良場所 □缺曠課多 □受同學欺壓 □交往複雜 □沈迷網咖或不良書刊 □其他，如_________________________________ 家庭概況 家庭基本資料 □父/母或監護人去世 □家庭結構異常(如隔代、家庭成員關係紊亂) □父/母或監護人重殘/疾病 □父/母有酗酒、藥癮、參與幫派等行為 □父/母或監護人失蹤 □父/母親屬、手足失和 □有債務問題 □父/母或監護人離婚/分居 □家中有突發性的重大事 □經濟壓力或收入低 父母親職 失功能程度 □綜合接觸經驗，上述之學生行為表現與父母或監護人之親職失功能無關或不確定相關。 □上述之學生行為表現與父母或監護人之親職失功能有關，且其親職管教出現下列問題 □缺乏親職知識 □缺乏親職能力 □家長行為或觀念偏差 □管教過當 (過嚴或過鬆) □出現虐待或傷害行為 □親子關係疏遠 □疏忽教養及照顧程度 □家庭失和氣氛不融洽 □其他 協助資源 該生已獲得之 學校協助，如□個別輔導 □團體輔導 □認輔 □學費減免 □營養午餐提供 □課後輔導 □中途班 □慈暉班 □中途學校 □其他_____ 社會福利，如□經濟補助 □安置服務 □保護救助 □身心障礙手冊 □課後輔導 親屬朋友，如□經濟提供 □情感支持 □生活照顧 □接送上下學 □ 醫療系統，如□精神醫療 □藥物治療 □心理諮商 □其他_______ □ 司法系統，如□觀護人 □少觀所 □輔育院 □其他 □ 警政系統，如□少年隊 □派出所 □分局 □其他 及轉介建議 經過簡述 學校輔導 （如：導師或輔導室、學校內資源曾提供之協助，及期待家庭教育中心能提供協助之處） 承辦人 核章 主任 核章 校長 核章