健康保険被保険者家族療養費支給申請書.doc

健康保険 被保険者家　　族 療養費支給申請書 　　　（第　　　　回目） 記入上の注意　イ、診療を受けたのでなく、薬剤の支給だけを受けた場合と医師以外の者から手当を受けた場合は、?????、はそのように読み替えて下さい。 　　　　　　　被　保　険　者　が　記　入　す　る　と　こ　ろ ①被保険者証の 記号と番号 記号 ②被保険者氏名 と連絡先 TEL　　 （自宅?会社?携帯） 番号 ③事業所の名称 ④事業所の所在地 ⑤申請が被扶養者に関するときはその者の 氏　名 生年 月日 昭和 平成 　　年　　月　　日 被保険者 との続柄 ⑥申請理由 療養の給付を受けることができなかった理由を選んで□にチェックしてください。 □　医師の指示により、治療用装具を作成?購入したため。 ※装具の装着が必要である旨を示した「医師の意見書」と「装具の領収書」原本を添付 ※9歳未満の弱視斜視等の治療用眼鏡の申請には?指示書?と「眼鏡の領収書」原本を添付 □　健康保険の手続き中で、医療機関に保険証を提示できなかったため。 ※医療機関で記入してもらった「診療報酬明細書」と「領収書」原本を添付 □　当組合資格取得後または認定後に、前保険者の保険証を使用したため。 ※前保険者から送付された「診療報酬明細書」と前保険者に支払った「領収書」の原本 □　その他　詳細記入→【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ⑦傷病名 ⑧発病又は負傷の年月日 年　　　月　　　日 （負傷の場合は　　　　　時頃） ⑨発病又は負傷の原因 ⑩傷病の経過 ?診療を受けた病医院の 名　称 所在地 ?診療に従事した医師の 氏　名 ?診療の内容 ?診療の期間 自　　　年　　　月　　　日 至　　　年　　　月　　　日 日間 ?診療に要した費用の額 金　　　　 　　　　　　円也 （装具購入の場合は、装着同意書の日付を記入） （装具購入の場合は、装具の金額を記入） ?第三者の行為によって負傷したものであるか否か あ　る ? な　い ?第三者の行為によって負傷したとき その事実の届出の有無 あ　　る　?　な　　い 第三者の氏名と住所 （不明のときはその旨） 上記のとおり申請いたします 平成 　 年 月 　 日 被保険者の 〒 住所 氏名 被保険者本人が自書した場合は捺印不要 振込み口座 療養費を受取る金融機関 銀行名 銀行?信託銀行 信金?農協?信組 支店名： 支店?本店 出張所 普通 当座 店番号： 口座 （????） 名　義 委任状 療養費の受取りを事業所に委任する場合 本請求に基づく給付金に関する受領を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）殿に委任します。 平成　　　年　　　月　　　日 　 被保険者氏名 　　（印） ※　【　受　付　印　】 　　　　 　　　領 収（請 求）明 細 書 　　　　　　　　　　　　　（　　　月　　　日から　　　月　　　日までの分） （添付書類についての注意） 　　次の各場合には、右の領収明細書は必要ありません。（一、二、三、六、の場合） 　　　一、歯科診療に関する申請のときは、別の診療報酬明細書（歯科）をつけて下さい。 　　　二、輸血に関する申請のときは、「輸血を必要と認めた医療担当者の証明書」及び「血液代金の領収証書」をつけて下さい。 　　　三、コルセット?ギブス、義肢等に関する申請のときは、それらの「装着が傷病の治療のため必要と認められる医療担当者の証明書」及び「実費についての領収証書」をつけて下さい。 　　　四、領収（請求）明細書の記載は診療報酬明細書に準じて記載して下さい。 　　　五、領収（請求）明細書にかえて診療報酬明細書を使用しても差し支えありません。 　　　六、保険薬局は、領収（請求）明細書にかえて調剤報酬明細書を使用して下さい。 　　　七、入院の場合の部屋代の差額等は記載しないで下さい。 　　　八、すでに申請の対象となる費用について領収証書を発行しているときは、「領収」の字句を消し、「診療明細書」として所定の事項を記入して下さい。 氏　名 本人 男 大 昭 平 　　年生 職務上外の例 上　?　外 家族 女 傷 病 名 (1) (2) (3) 開始日 診　療 (1)　　　年　　 月