北医李睿医考：紧急宫颈环扎术可改善围产期结局课件.docx

宫颈机能不全是导致孕中期流产的主要原因，且孕妇往往在流产后才得以诊断。紧急宫颈环扎术是指在孕中期对有无痛性宫颈扩张、羊膜囊楔入宫颈管甚至脱出宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而进行的紧急宫颈环扎手术。尽管随机对照试验有限，观察研究表明对于有手术指征的患者，行紧急宫颈环扎术可改善新生儿结局。美国哈佛医学院马萨诸塞州综合医院妇产科 Mariam Naqvi 博士等对紧急宫颈环扎术的适应证、结局、手术注意事项等进行了总结，文章于 2016 年 6 月发表在 Clinical Obstetrics Gynecology 杂志上。结局最近一项系统回顾和荟萃分析分析了 10 项研究共 757 名女性，其中 485 名女性行环扎术，272 人期待管理。这项分析中，研究报告的入选标准包括妊娠 14～27 周的女性（环扎术组平均 21.7 周 / 期待组平均 22.8 周）、宫口开大 1～5 cm（环扎术组均值 3.3 cm / 期待组均值 3.5 cm）。研究人员发现，与期待管理的女性相比，接受紧急宫颈环扎术女性所生新生儿存活率提高了（71% 比 43%），妊娠 34 周前的分娩减少了（50% 比 83%），妊娠 24 周前分娩减少的趋势无明显差别（23% 比 33%）。环扎术组的平均分娩孕周在 30.6 周，期待管理组在 25.2 周，平均至分娩的时间分别是 56.7 天和 18.8 天。早前一项类似的回顾性研究中，研究在发现环扎术后新生儿存活率为 80.6%，平均至分娩的时间为 61 天，平均分娩孕周 30.6 周。这些研究报告表明，在有适应证的患者中，当患者在孕早期或孕中期宫口扩张较大时，紧急宫颈环扎术有可能延长分娩孕周和改善新生儿结局。手术风险紧急宫颈环扎术的风险包括感染和败血症、术中膜破裂、手术部位的撕裂伤、麻醉相关并发症。总的来说，紧急宫颈环扎术的风险要高于预防性宫颈环扎术。 研究应重点关注有宫颈扩张的女性是否合并有绒毛膜羊膜炎和败血症。辨别无症状性宫颈扩张的女性是否有潜在的亚临床绒毛膜羊膜炎并不简单，尽管术后绒毛膜羊膜炎发生率高达 37%，但研究提出了术前潜在感染的可能性。另一个风险为难以确定明确的患者。当宫颈扩张和羊膜膨出出现在胎儿尚不能在子宫外存活期（≤ 22 孕周）时，对患者来说尤为重要，紧急环扎术可能仅仅将孕周从胎儿不能存活期延长到围存活期，使得胎儿出生后存活变为可能，但早产的远期后遗症，尤其当合并有感染时，更加严重。这取决于患者的个人价值观和选择，相对于在胎儿不能存活期分娩来说，孕妇可能更倾向于选择在胎儿可能有机会存活的 23～25 周分娩，但极度早产会伴随有终身神经发育障碍。这项风险应在患者咨询时详尽告知，且与其他风险一起在知情同意书上写明。选择合适的患者选择理想的病人进行紧急环扎术并不容易。明显的绒毛膜羊膜炎、破膜、出血和临产都是紧急环扎术的禁忌证，且被列为大多数研究的排除标准。在临床治疗中，这类患者临产或感染的诊断常常不甚明确。观察性研究对成功预测的描述既有正面也有负面的。Grobman 等发明了一个预测模型，在妇检发现有环扎术指征后结合宫颈长度、宫口开大程度、胎次、手术时羊膜脱垂的程度来预测分娩孕周（表 1）。表 1 使用回归分析和递归树分析 4 项患者危险因素：宫颈长度、宫口开大程度、胎次和羊膜脱垂的程度，描述患者紧急宫颈环扎术后在 3 个孕龄段分娩的可能性宫口扩张虽然早期的研究报告描述成功的紧急环扎术宫口开大有 6 cm 或更多，但最近的系统评价表明，宫口开大超过 4 cm 常提示结局不良。羊膜囊脱垂的程度可能通过两方面影响宫口扩张患者的结局：首先，由于脱出的膜接触了阴道菌群，增加感染的风险；其次，增加了环扎术的技术难度。超声患者通常在超声检查时偶然发现有宫口扩张。相比较因在孕中期出现临产症状而诊断为宫口扩张的患者，被超声发现的患者往往有更好的结局。对于评估手术前羊膜囊脱垂的程度，超声波是一种简单可行的方法。此外，超声检查发现宫颈缩短但未扩张的女性，应该接受阴道窥器检查，少数女性可能会发现存在宫颈扩张。最后，超声检查还应评估胎龄和胎儿解剖学畸形，如有异常，应在手术前提出非整倍体筛查。实验室评价有宫口扩张的孕妇孕中期的基本实验室检查主要包括血型和抗体筛查、全血细胞计数、尿液分析和培养，如果临床病史表明有阴道炎，还应做宫颈阴道细胞培养。调查人员发现，白细胞增多、高 c 反应蛋白和心动过速的患者，环扎术后早产的风险更高。一项回顾性队列研究建议，在白细胞增多的情况下避免行环扎术。虽然没有前瞻性研究指明白细胞值增加多少的严格界限，但白细胞增多的患者，产科医师应加深对其是否有亚临床感染的怀疑。羊膜腔穿刺术和羊膜感染标志物的使用将分别另行审查。环扎术时的孕龄传统观点认为，行环扎术时的孕龄越晚，结局越差。一项回顾