施設の維持管理状況報告書における点検項目について.docVIP

（様式１－イ） 施設維持管理状況報告書 平成　　年　　月　　日 （報告先） 横　浜　市　長 （所有者）　　　　　　　（押印省略可） 〒 住所： 氏名：　　　　　　　　　　　　　印 報告責任者： 電話番号：　　　　（　　　　） 「施設の管理に関する協定書」第２条第２項第５号に基づき、維持管理状況について、次のとおり報告します。 施設の種別　　□雨水調整池　□雨水貯留施設　□遊水池　□調整池 施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設の所在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 協定年月日　　　昭和?平成　　　年　　　月　　　日　 台帳番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号　 定期報告（毎年８月） 点検及び 清掃年月日 堆　砂 ????? ????? ???? 流出入口 水位標 看板 その他 年 月 日 有 ( m3) 無 良好 ? 不良 良好 ? 不良 良好 ? 不良 良好 ? 不良 良好 ? 不良 良好 ? 不良 （管理実施計画に基づく現場管理人） 会社名： 担当者名： 電話番号：　　　（　　　　）別紙－１ 点検項目の内容について 点検項目 判定 「有」または「良」 「無」または「不良」 堆砂 ※施設内に土砂が堆積すると施設の機能に支障を来すほか、腐敗臭の発生原因となることがあります。 池の底部に土砂が堆積しておらず、土砂撤去の必要がない。 池の底部に土砂が堆積しており、土砂撤去が必要である。 この場合は数量を確認して下さい。 オリフィス ※施設に入った雨水を調整して下流に流すための孔(??)で、ステンレス製板の設備。 オリフィスに異物が詰まっておらず、オリフィス板に変形が無く、堅固に取り付けられている。 オリフィスに詰まった異物を撤去できない。 オリフィスが変形。または、オリフィス以外の箇所から雨水が流出。 スクリーン ※オリフィスの閉塞を防ぐため、オリフィスの前面に取り付けられたステンレス製の格子状設備。 　スクリーンに異物が付着しておらず、損傷が無く、堅固に固定されている。 　スクリーン自体に変形や損傷があり、機能に支障がある。 フェンス ※第三者が施設内へ立ち入ることを制限するための安全設備。 　フェンスが破損しておらず、堅固に固定されている。 　フェンスが破損している。または、不安定な状態である。 流出入口 ※施設内に雨水が入ってくる箇所やオリフィスから下流の雨水管にでる箇所。 　損傷や異物が詰まっておらず、堅固に固定されている。 破損している。または、不安定な状態である。 異物が詰まって撤去できず、機能に支障がある。 水位標 ※施設内の貯留水深を測定するための設備。 水位標が施設に堅固に固定されており、文字の読み取りも容易にできる。 　水位標が無い。または　外れかけている。 　文字が不鮮明で読み取り不能。 看　板 ※ 施設があることを第三者に。 　看板に記載された内容が鮮明で、容易に読みとることができる。 　看板自体が堅固に固定されている。 看板が無い。または外れかけていて不安定。 　看板の記載内容が不鮮明で読み取り不能。 その他