物品購入等入札参加資格審査申請書.docVIP

（様式１） 物品購入等入札参加資格審査申請書 平成29年１月４日 　魚津市長　あて 申請者 ????? 商号又は名称 ?)???? 株式会社　ミラタン 代表者職氏名 代表取締役　魚津　三太郎　　　　　　　　　　　　印 所在地 〒930-0006 　富山県富山市新総曲輪Ｘ番Ｙ号 　ミラタンビル２階 担当者名 電話番号,FAX番号 総務部　富山　県太 TEL:076-4XX-XXXX FAX:076-4YY-YYYY 　魚津市が締結する物品の購入、借入れ、製造、修繕若しくは改造又は役務（建設工事に係る測量等の役務を除く。）の提供を受ける契約にかかる競争入札に参加する者に必要な資格の審査を申請します。 　なお、地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の11第１項において準用する同令第167条の４第２項各号に該当しないこと並びにこの申請書及び添付書類の記載事項のすべては事実と相違ないことを誓約します。 １　受任者（委任する場合） ????? 事業所名 ?)???? ??????? 株式会社　ミラタン 魚津支社 受任者職氏名 支社長　魚津　市郎 所在地 〒937-0067 　富山県魚津市釈迦堂一丁目XX番Ｙ号 担当者名 電話番号,FAX番号 総務課　魚津　未来 TEL:0765-XX-XXXX FAX:0765-YY-YYYY （様式１） ２　納入等を希望する主な物品又は役務の種類（大分類５品目まで） ※別紙品目?業種一覧表を参照 分類 取扱物品?役務等 (内容を具体的に記入してください) 大分類 中分類 19 車両 11 一般自動車 軽自動車（乗用、貨物、トラック）、 普通自動車（乗用、貨物、トラック） 〃 〃 51 自転車? オートバイ 各種自転車、電動アシスト付自転車 原動機付き自転車、自動２輪車 20 車両用備品?部品?消耗品 11 タイヤ、ホイール、ワイパー、バッテリー、カーナビ、ＥＴＣ車載器、車両用工具など 29 電気?通信機器 11 パソコン及び周辺機器 パソコン、プリンタ、スキャナ、ＬＡＮケーブル?ハブ、メモリ?ハードディスクなど 〃 〃 12 サーバー機器 サーバー及びその周辺設備機器 〃 〃 13 ソフトウェア 各種ソフトウェア、ソフトウェア開発?保守など 〃 〃 31 ラジオ又はテレビ放送設備 アンテナ、チューナー、ブースター、分配器?分岐器、ＣＡＴＶ機器、ケーブルなど 34 電気工事材料 11 電線、電線管、コンセントボックス、スイッチ類、プレート、分電盤、ケーブルラックなど 47 リース? レンタル 11 自動車類 オートバイ、軽自動車、普通自動車、トラック(４ｔ未満)など 〃 〃 41 電気通信機器類 パソコン?サーバー、ソフトウェア、各種通信システム機器など （様式６） 誓約書 　平成29年１月４日 魚津市長　あて 所在地又は住所　 商号又は名称　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 私は、魚津市が魚津市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識したうえで、下記事項について、誓約いたします。 なお、これらの事項に反する場合、契約の解除等、貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行 いません。 記 １　役員等（法人である場合には、その役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者を、法人以外の団体である場合には、代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者を、個人である場合には、その者をいう。以下同じ。）は、次の各号に掲げる要件のいずれにも該当しません。 (1) 集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行い、又は行うおそれのある組織（以下「暴力団等」という。）又はその関係者（関係者とみなされる場合を含む。以下「暴力団関係者」という。）である。 (2) 暴力団関係者が経営に実質的に関与している。 (3) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団関係者を利用した。 (4) 暴力団関係者に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団等の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 (5) 役員等の個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力団関係者を利用し、又は暴力団関係者に経済上の利益若しくは便宜を供与した。 (6) 暴力団関係者であるこ