开展腹腔镜手术的应注意的问题修改版.docVIP

题目拟定：开展腹腔镜胃肠道手术的认识与提高 南京军区福州总医院普通外科 涂小煌 陈重飙 从1804年第一台膀胱镜的问世到现今，腔镜技术得到了连续快速的发展，1987年法国的Mouret率先通过腹腔镜完成胆囊切除术，在外科界引起轰动。[1]随着医疗技术、医学认识水平的提高以及大众对于健康重视程度的上升，腔镜手术已经且必然成为一种趋势，或者应该说医学诊疗的微创化正在不断得到人们的重视和不断改进。 一、正确认识腔镜手术 显而易见，腔镜手术在手术切口大小、术中出血、术后疼痛、术后康复住院天数等方面较传统手术方式有明显优势，也因此正受到广大外科医生及患者的欢迎。但腔镜手术同样存在不足，主要表现在器械要求高、手术时间相对长、手术难度大（学习曲线较长）、患者经济压力增加，对于还不能熟练掌握腔镜技术的外科医师，或因不能够很好掌握腔镜手术适应症导致术中、术后较较易出现各种并发症。由于以上种种原因，导致腔镜手术在边远贫困地区或低等级医院较少开展或开展效果差，从而使得患者存在“被微创”和“被巨创”的选择。 随着近十年来腔镜手术的发展，人们对于这一新兴技术的认识度也有一定的普及，但是由于非医务工作者或部分医务工作者认识上的偏差，导致腔镜手术并没有被真正正确的认识。并非所有的腔镜手术都是微创的，如甲状腺手术使用腔镜技术创伤要比普通常规手术大，因为腔镜Trocar穿刺通过的路径创伤已远远超过普通甲状腺手术局部切口的创伤。腔镜手术虽然术中出血少但是麻醉时间增加，同样给患者带来创伤，同时如术中操作不当导致术后出现相应的并发症亦是得不偿失的。总的来说，腔镜手术不伤绝对的微创，开放手术也不是绝对的巨创，大切口不是较小切口绝对微创，有些时候腔镜手术在美容的意义大于手术创伤本身，一切在于正确的评估患者病情及遵守以患者为中心的伦理要求。 开放手术与腔镜手术是互相关联、互相规范彼此的关系。开放手术是基础，腔镜手术是开放手术的延伸，同时腔镜手术又可以促进开放手术再认识与更加规范。由于腔镜手术难度较大，故而存在学习周期较长的学习曲线问题，学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一技能的过程。其中开放手术基础、手术频率与手术次数是影响曲线的三大因素。国外研究表明具有同类开腹手术经验学习者，学习曲线上升速度较快。[2][3]当然采用不同的评估指标，腔镜学习曲线会有所不同，但总的来说变化不大，都是早期学习缓慢，中期快速上升，晚期再进步又恢复缓慢的一个形态。针对腔镜手术操作难度大的问题，目前国际、国内有各种不同的培训方式，其中以腔镜模拟培训系统培训方式为主，通过训练锻炼了非优势手与优势手的同等熟练程度以及手眼协调性；提高了对深度知觉和视觉空间的认识（即二维和三维的转化）；熟练掌握了腹腔镜基本手术器械的使用方法；增加手术医师的信心以及耐心。虽然多样的培训方式为腔镜手术学习进入平台期提供一个很好的前期训练，但只有真正的开展手术实践才能不断提高。 二、从腔镜胃肠道手术出发谈心得。 进十年来胃肠手术亦已经被“腔镜化”。腹腔镜胃肠手术与开腹胃肠手术相比具有疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症率低、腹壁瘢痕小、生活质量高以及对机体免疫功能影响小等优点。[4][5]在日本、韩国，腹腔镜辅助胃癌根治术已成为早期胃癌的标准术式之一， 并逐渐应用于进展期胃癌。[6][7][8]进十年来国内胃肠腔镜也已得到广泛开展，尤其在胃癌、结直肠癌方面得到了飞速的发展，几乎与国际最先进水平媲美。以下本人将以一个从初学者到“有所成者”谈谈胃肠道腔镜手术的心得。 既然腔镜手术是趋势，那么作为现代化的医生就必须去接受且学习它。对于完成相应的理论及技能培训的初学者，在真正手术前，首先术前应充分评估腔镜手术的适应征及手术风险评估，这对于技术成熟的医师同样适用。初期需选择一般情况较佳、体型相对较瘦、既往无腹部手术史、病情较轻及早期肿瘤患者开展手术，肥胖患者这学习曲线初期阶段是中转开腹的高危因素。[9]早期手术的成功率对于初学者信心的树立尤为重要，也为以后的坚持和学习提供一个良好的基础。在评估患者病情选择术式时，应做到以病人为中心的伦理要求，对于是否选择腔镜手术应参考病人的要求及其经济情况相互结合考虑，而不是盲目的将自己认为适合的病人全部纳入腔镜手术。 其次，腹腔手术的配合在腔镜手术中显的尤为重要，配合默契程度的要求比开放手术要高的多。助手（包括扶镜手、一助）需要配合主刀意图行事，且要做到“与时俱进”，这就要求胃肠腔镜手术需要有较好的团队合作精神，即一个较为固定的合作团队，团队内彼此长久的配合才能衍生出默契，这样有利于腔镜手术学习曲线周期的缩短。总的来说就是反复探讨手术配合比单纯的单人训练更有助于提高腹腔手术的水平。 再其次，一定要遵循循序渐进的原则，所谓欲速则不达的道理，早