异位妊娠管理softWord文档2.docVIP

输卵管妊娠的管理 异位妊娠的发病率在所有妊娠中约占1%，其中约95%发生在输卵管。 输卵管妊娠的处理目前有腹腔镜探查术，开腹探查术，药物治疗，临床期待等 手术治疗：有效率95% 在血流动力学稳定的患者中腹腔镜和开腹手术有效率/术后宫内妊娠率等相似，但是手术时间、出血、住院时间上腹腔镜更优。 在血流动力学不稳的患者倾向于能更快进入腹腔的开腹手术 输卵管的处理： 在对侧输卵管正常，没有证据显示输卵管切开术优于输卵管切除术； 但是对于有生育需求且对侧病变时，尽量首选输卵管切开术 药物治疗：90% 入选条件：hcg 3000 mIU/ml;且没有明显的临床症状和体征 低于1500 mIU/ml经选择可在门诊给予甲氨喋呤治疗 禁忌：药物毒性，胎心搏动 如果选择了药物治疗，患者应当被书面告知药物的毒副反应及可能需要进一步治疗；并制定随访方案。 单药 两次给药，多次给药 甲氨喋呤50 mg/m2 肌注，记第0天 第4-7天复查HCG，下降15%为有效，否侧重复给药，复查7-11天，若下降15%，有效，否侧重复给药，最多重复4次。 第5、10、15天复查阴道彩超 第4天HCG值与疗效无明显相关性 失败标准：hcg不降且包块持续存在，腹腔内出血，血流动力学不稳定，出现药物毒性反应：肝酶或者肌酶明显升高，骨髓移植，皮炎口炎胃炎或胸膜炎停止给药，酌情给予甲酰四氢叶酸解救 药物治疗后避孕3-6月 米非司酮联合应用，未得到国家药监局认证，且临床试验无证据显示增加有效率。04年一篇文章输卵管中孕激素受体很少。 对于部位未明的无症状异位妊娠期待治疗 48-72小时后再评估，如出现异位妊娠临床表现则进一步治疗 期待治疗： HCG小于1000 mIU/ml处于下降趋势，约有63%的最终成功率，应告知患者可能需要进一步治疗。包块小于4-5cm，直肠陷凹积液少于50-100ml，HCG 2次/周，阴道彩超 1次/周。 手术后持续性异位妊娠： 高危因素：3000 mIU/ml 术前HCG快速升高 伞端活动性出血。 术后48小时 高于术前的65%需给药处理 或者术后10天高于术前10% 预防性使用甲氨喋呤可明显降低术后持续性异位妊娠 ACOG临床指南——异位妊娠的药物治疗 在美国，孕早期异位妊娠的发生率约为2%，在与妊娠相关的死亡原因中约占6%，是孕早期母体死亡的首要原因。早期诊断可避免手术治疗。氨甲喋呤是一种抗叶酸药物，被用于治疗早期未破裂的异位妊娠。这篇文章的目的在于总结在使用氨甲喋呤治疗异位妊娠过程中的风险和益处。 背景知识 发生率：因为许多患者在门诊就诊，所以要估计异位妊娠的真正发生率是比较困难的。1992年，异位妊娠在所有妊娠中的比例占2%。在急诊科表现为早孕期阴道流血、腹痛或两者兼有的症状的患者高达18%。 病因学：几乎所有的异位妊娠（97%）都种植在输卵管上，尽管也可发生在腹腔、宫颈、卵巢、或宫角部。异位妊娠发生的最常见原因是输卵管病理改变，包括输卵管手术、生殖道感染导致的盆腔炎性疾病、前次异位妊娠和宫内的己烯雌酚暴露等。输卵管绝育术失败后的妊娠有三分之一为异位妊娠，占所有异位妊娠的10%。异位妊娠术后再次妊娠有三分之一仍为异位种植。其他的高危因素包括不孕，辅助生育技术的使用、既往有盆腔和腹部手术和吸烟等。 诊断：传统的异位妊娠的诊断是基于输卵管破裂的临床症状和体征。如果在异位妊娠未破裂前诊断，则可选择保守治疗。通过动态HCG和超声的监测，异位妊娠可以在未破裂前得以诊断。至少有半数的患者没有明显的高危因素或出现明确的症状和体征。早期的诊断主要依靠对该病的高度重视。每一位性活跃的育龄期妇女表现为腹痛或阴道流血来就诊时都应该进行妊娠检查。 所有怀疑有早孕异常的妇女都应该进行阴道超声检测。通过阴道超声检查明确妊娠的部位(宫外或宫内妊娠或妊娠部位不明)。对于初次的阴道超声监测妊娠部位不明确的患者尚需要进一步的检查，包括血HCG的测定。正确的孕周计算，而不是HCG水平的测定，是确定何时才能通过阴道超声看见的正常妊娠最好的决定因素。因此，如果能确定确切的孕周，例如在通过排卵诱导或胚胎移植受孕的患者中，在受精后24天或以后仍不能发现宫腔内孕囊，那就要假定为不正常的妊娠。如果不能计算确切的孕周，对于超声不能对妊娠部位进行确切诊断的病例就必须根据血HCG水平来进行监测。HCG 临界值（Discriminatory zone）就是所谓的（HCG有意义的区间值）(international reference preparation)，是指当HCG达到1500-2000mIU/mL时，就可以通过阴道超声发现宫内的单胎妊娠。 一般来讲，一旦发现宫腔内孕囊，则可排除异位妊娠的可能。然而，宫内宫外复合妊娠的几率随着辅助