神经介入新进展略览希望与问题并存.docVIP

引用本文：王大明，陆军．神经介入新进展略览：希望与问题并存[J]．中华外科杂志，2016，54（5）：328-331． 神经介入新进展略览：希望与问题并存 　王大明　陆军 随着理念、技术和材料的不断更新与改进，神经介入治疗近期在许多方面取得了可喜的突破和进步，能够更安全地治疗更多类型的动脉瘤和血管畸形；其治疗症状性颈动脉狭窄的长期效果已被证实不逊于内膜剥脱术，特别是在急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）方面，已成为新的指南推荐。当然，在颅内动脉和椎动脉狭窄等方面，新的临床试验并未取得预期的结果，其介入治疗仍缺乏充分的循证医学证据。 一、AIS的介入治疗 对AIS的介入治疗而言，2015年堪称具有里程碑意义的一年。Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands（MR CLEAN）等5项新的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的结果先后发表，均显示：对于AIS患者，机械血栓清除术明显优于静脉溶栓治疗［1-5］。与之前仅取得阴性结果的Interventional Management of Stroke Ⅲ Trial（IMS Ⅲ）等3项RCT相比，2015年的5项RCT之所以能够获得阳性结果，其原因可能如下：采用CT血管造影或磁共振血管造影明确患者存在颅内前循环大动脉闭塞；采用新型血栓清除装置，包括支架取栓装置和抽吸装置等，其清除血栓的能力较以前的装置有了明显提高，缩短了脑血流恢复所需的时间；排除了梗死面积较大的患者等。 随后，一项针对上述8个RCT进行的Meta分析结果也显示：相比标准内科治疗，机械血栓清除术可改善AIS患者临床功能预后，血管再通率更高，且不增加90 d内症状性颅内出血或全因死亡的风险［6］。因此，多个欧美专业协会和学会陆续发表或更新共识和指南，核心内容就是：对于所有由前循环大动脉闭塞引起，且符合适应证的AIS患者，应推荐机械血栓清除术治疗（1级证据）；静脉溶栓治疗仍然必要，但介入治疗应尽快进行（1级证据）；介入治疗之前不需要也不建议观察患者对于静脉溶栓治疗的反应［7-8］。而在国内，中华医学会神经病学分会和中国卒中学会也分别发表指南，推荐对发病6 h内的前循环大动脉闭塞引起的AIS患者进行机械取栓介入治疗［9-10］。可以预见，AIS的治疗即将进入一个全新的时代。 当然，临床开展AIS介入治疗还有许多问题需要研究。例如：是选择已经广泛应用且快速的CT平扫，还是选择对缺血更加敏感、但耗时相对较长的CT血管造影和（或）MRI来进行术前影像学评估；是先在基层医院进行静脉溶栓再转诊至能够开展介入治疗的上级医院，还是为了更早地进行介入治疗而直接转诊至上级医院；术中采用局部麻醉还是全身麻醉、采用支架取栓、单纯抽吸还是两者联合；时间窗以外的患者是否也能从介入治疗中获益等。对于上述问题目前仍缺乏统一意见。 二、颅内动脉瘤的介入治疗 在颅内动脉瘤开颅夹闭与介入栓塞的比较方面，2015年International Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）和Barrow Ruptured Aneurysm Trial（BRAT）两个RCT的中长期随访结果相继发表，显示介入栓塞治疗破裂动脉瘤的优势更加明显。ISAT的长期随访结果显示：介入栓塞组患者死亡或残疾的风险明显低于开颅夹闭组［11］。而在BRAT中，介入栓塞组患者出现预后不良的比例也低于开颅夹闭组［12］。 材料的不断创新伴随相关技术的不断发展，使颅内动脉瘤的介入治疗变得更加简单和安全，更多动脉瘤能够获得完全栓塞，更多复杂动脉瘤能够在保留载瘤动脉血流的基础上获得闭塞。传统的动脉瘤栓塞使用的弹簧圈呈线圈样结构，最新研制的Medina栓塞装置（美国Medtronic公司）则由一根金属丝连接的多个金属网片构成，在进入动脉瘤囊内后可自行展开并包绕成三维结构，有可能在增加栓塞程度的同时减少弹簧圈的用量和手术时间，有报道显示其安全性和短期效果较好，长期效果尚需观察。还有，以往对于动脉分叉部的宽颈动脉瘤，多需将两枚支架平行或者交叉后部分套叠放置在载瘤动脉及其分支内，以减少瘤体残留和复发，但支架有时不能同时到位，且有血栓栓塞事件之虞。新的支架辅助装置，如Barrel（美国Medtronic公司）、pCONus（德国Phenox公司）和PulseRider（美国Codman公司）等，虽然设计各不相同，但目的均是增加对瘤颈的覆盖并避免在载瘤动脉内放置双支架，其安全性和效果尚需临床研究证实。