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ICD检测心肌缺血（ST段）的新功能 作者:郭继鸿(北京大学人民医院)?上传时间:2011-12-21 14:26:01 1? 引言 第一台人工心脏起搏器自1958年植入人体至今已有50年了，最初其只有“心脏起搏功能”，故被命名为“人工心脏起搏器”。随后各种新功能蜂拥而至，不断补充，并从单纯治疗缓慢性心律失常发展为兼治快速性心律失常，除治疗心律失常之外，还增设了很多诊断功能。从那时起，植入性心脏起搏器则易名为“植入性心律失常装置”。此后，起搏器的功能更快速的发展，应用范围也在迅速扩大，最初其用于肥厚性梗阻型心肌病，通过传统的右室起搏可明显消除患者左室流出道的梗阻，减少患者晕厥的发生。以后，又进一步用于血管迷走性晕厥的治疗，即对迷走反应时心率骤降能迅速检出，并及时快速起搏而防止晕厥。近10年来，其又开始用于心力衰竭领域，一来可经CRT起搏治疗严重心衰，同时又能进行心衰患者心衰变化前的自动报警，敦促病人尽早调整治疗，可尽早就医，此时人们已将这种起搏器称为“植入式心脏装置”，是说起搏器已从心律失常进入了心脏病的诊断与治疗范畴。而本书地八篇所述的心肌缺血的动态监测，是能经心内感知电极导联及时不间断地检测和监测心肌缺血时伴发的心肌缺血心电图ST的改变，同时其检测心肌缺血ST-T改变的方法及算式严格，故发生误判断的几率较低，因此使心肌缺血的检出更加方便、可靠、可行，检出后，还能自动向病人发出报警，提醒病人及时就医就诊，并及时获得有效治疗及改善预后，其在临床应用中，已成功地挽救了不少患者的生命。检测心肌缺血的ST段变化这一新功能马上就会进入CRT和普通起搏器中，使更多的心血管患者受益。 2? 前??? 言 心血管疾病是一个发病率高，并有较高致死率的疾病。在美国约8千万人患有心血管病，其中20％（1600万）为冠心病。冠心病患者常因冠脉不稳定斑块破裂引起冠脉闭塞或次全闭塞而发生急性冠脉综合征，严重而持续的心肌缺血将导致各种临床后果。25％的急性心梗患者在首次发病中死亡，幸存者随后的猝死率也高出一般人群的4～6倍，而50％的冠心病患者都有心梗病史。 3??????? ST监测 3.1 临床迫切需要 急性冠脉综合征包括ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗、不稳定型心绞痛三种类型。ST段抬高或非ST段抬高型心梗导致的死亡约占心血管病总死亡人数的50％，而近1/3的ST段抬高型心梗患者（30～45％）在缺血发作24小时内死亡。首次诊断的心梗患者一年内近25％的男性和38％的女性死亡，其再梗的发生率也很高，约30％的伴有不稳定心绞痛的患者3个月内发生再梗，又有30％的患者出院半年内将再次住院。 急性冠脉综合征发作时多数伴心电图的ST段改变，即缺血和坏死心肌的复极能造成一个带正电的区域，同时非缺血的心肌组织形成阴极（图1），并出现两个部位之间的电位差和损伤电流，这在体表心电图表现为ST段抬高（ST段抬高型心梗），或ST段压低（非ST段抬高型心梗和不稳定心绞痛）。临床常经心电图ST段发生明显的改变而诊断心肌缺血，并且ST段改变的范围和程度与病因、症状、预后等密切相关。令人震惊的是，50％～75％的心肌缺血不伴症状或症状轻微而不被注意，这种情况称为无症状性心肌缺血。如能对ST段进行长期有效的监测将有重要的临床意义：①检出有症状或无症状心肌缺血；②澄清患者心律失常发生的病因；③评价非特异性胸痛的原因；④观察和评价抗心肌缺血治疗的效果；⑤改善冠心病患者的危险分层等。 图1? 心肌缺血和坏死引起复极异常 因此，不论从冠心病的流行病学特征，还是从急性冠脉综合征需要及时有效的治疗，准确地监测ST改变有着重要的临床意义。 3.2 ?腔内电图敏感可靠 连续、实时地监测ST改变，并及时发现心肌缺血是临床医生多年的愿望。实际上，无症状心肌缺血的概念是美国物理学工程师N. J Holter发现并提出。上一世纪50年代Holter技术研制与应用的初期，N. J Holter发现动态心电图能记录到一种不伴患者自觉症状的ST偏移（图2），无症状性心肌缺血的概念随之产生。图2是一位外科医生的动态心电图，明显的缺血性ST改变并未引起外科医生的临床症状和关注，但在当天一台手术即将结束时，这位医生突然倒地猝死。 图2? 猝死前心电图有ST段下移和T波高尖 多年来，人们一直希望动态心电图能成为有效监测和诊断心肌缺血的ST监测技术。令人遗憾的是，体表心电图监测ST段改变的功能受到多种因素的影响，使检测结果存在严重干扰，有些甚至不能克服。干扰因素包括：患者体位、呼吸、运动的影响，记录电极位置的不标准，采样率低，周围电磁波干扰，精确度低，心电存储的有限性等。 动态心电图监测ST段的技术不尽人意，那么经腔内电图进行ST监测的情况又是如何呢？为研究腔内电图对ST改变的监测能力，Angel Medica