气管拔除时机.docVIP

56例重度颅脑损伤患者拔除气管套管体会 胡顺银 合肥安化医院脑病康复中心 【摘要】 目的：总结重度颅脑损伤患者在康复治疗期间拔除气管套管的体会。方法：对我院自2009年8月至2011年3月收治的56例颅脑损伤患者的气管套管拔除的回顾性分析探讨。结果：55例拔除成功，1例拔除后出现吸气性呼吸困难，再重新置管，两周后再拔管成功。结论：重度颅脑损伤长期昏迷合并球麻痹患者拔管难度较大，但在掌握时机，方法得当均可顺利拔管。 【关键词】 气管切开 球麻痹 重度颅脑损伤 气管套管 近年来随着交通运输业的飞速发展，颅脑损伤的发病率呈上升趋势。其中重度颅脑损伤在颅脑损伤患者中占18%-20%[1]，国内外学者研究一致认为，对重度颅脑损伤患者气管切开可以改善病人脑部缺氧，减轻脑水肿，降低肺部感染率和病死率[2-4]。但对重度颅脑损伤、长期昏迷患者气管套管拔除的时机不为临床医师重视，本文总结我院自2009年8月至2011年3月收治的56例颅脑损伤患者以高压氧、神经营养药物及中西医康复治疗期间拔管进行回顾性分析。 1.资料与方法 1.1一般资料： 56例患者中 男性38例 女性18例；年龄20-53岁，中位年龄36.3岁；病程1.5-4个月，平均3个月；其中车祸伤43例，高处坠落伤9例，重物砸伤4例；按照GCS评分：3分16例，4-7分40例。 1.2方法：拔管前控制好肺部感染，体温正常，检查血常规、胸片无明显异常者，进行亚甲蓝试验：经口少量、多次喂入亚甲蓝，从气管套管中咳出痰液无蓝色为阴性，反之为阳性。亚甲蓝实验阴性者采用先试堵气管套管 24-48小时后若无呼吸困难，缺氧紫绀现象，咳嗽反射良好，直接拔除气管套管。 2.结果：52例患者拔管顺利；3例患者拔管后出现肺部感染，予以敏感抗生素抗感染治疗后，感染得到控制；1例患者拔管后出现吸气性呼吸困难，重新置管，两周后予以顺利拔除。 3.讨论：气管切开是重度颅脑损伤患者急性期重要抢救措施，利于改善病人脑部缺氧，减轻脑水肿，降低肺部感染率和病死率[2-4]。但因直接暴露，气道防御屏障消失，加之长期苏醒的患者由于卧床时间长，免疫力低下，易导致肺部感染，特别是长期昏迷病人气管切开在康复治疗过程中因体位改变，易牵动套管，引起刺激性咳嗽，甚至损伤气道黏膜引起气道出血，引起疤痕形成导致气道狭窄。能早期拔除套管对患者进行康复训练非常重要。而合并球麻痹更增加了拔管难度。球麻痹患者在早期因咳嗽反射减弱，误咽误吸，导致痰多，肺部感染，不易拔管。我院采用高压氧、营养神经、针灸、吞咽功能训练等综合治疗，促进神经功能恢复，感染得到控制后，血氧饱和度监测≥96%，具备上述拔管指征，给予试堵后拔除气管套管。 所有重度颅脑损伤患者均神志不清，合并球麻痹，表现饮水呛咳，亚甲蓝试验阳性。保留鼻饲管，提供营养，防止误咽导致吸入性肺炎。检查血常规无明显异常，无发热症状，痰量较少，均采用先试堵气管套管，若存在咳嗽反射，无呼吸困难，缺氧紫绀现象，试堵24~48小时后拔除气管套管，拔管前收集痰培养检查。 体会：1. 保留鼻饲管，提供营养，防止误咽导致吸入性肺炎。2.拔管前控制好肺部感染，检查血常规无明显异常，无发热症状，痰量较少； 3. 进行亚甲蓝试验 4.采用先试堵气管套管，若存在咳嗽反射，无呼吸困难，缺氧紫绀现象，试堵24-48小时后拔除气管套管，拔管前收集痰培养检查。 早期气管切开重度颅脑损伤长期昏迷患者多伴有原发性或继发性脑干损伤，损伤延髓神经核团及其神经会导致球麻痹，临床表现：饮水呛咳，误咽误吸，消化道分泌物误入呼吸道，引起痰多呼吸不畅、肺部感染，同时因气管切开后，保护性咳嗽反射减弱或消失，自行排痰功能障碍，造成早期拔管困难。 参考文献 1.Bayir H,Clark RS,Kochanek PM.Promising strategies to mini-mize secondary brain injury after trauma[J].Crit Care Med,2003,31(S1):S112-S117. 2.潘明远，王光绿，罗大山，等.早期气管切开对老年人急性重型颅脑损伤的疗效观察.海南医学，2008: 83-84. 3. 王大中，李红生，孟庆伟，等.重型颅脑损伤后气管切开时机探讨.中原医刊，2005，7:15-16. 4. Bouderka M，Fakhir B，Bouaggad A，et al. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury. J Trauma.2004，57(2):251-254.