临床营养科普 临床营养支持发展的新趋势.pdfVIP

·院士论坛 · 临床营养支持的发展趋势 黎介寿 (南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所 ,江苏南京 210002) 　　[关键词 ] 　肠内营养 ; 　肠外营养 ; 　免疫营养 ; 　营养治疗 ; 　营养指南 　　[中图分类号 ]　R459. 3　　[文献标志码 ]　A　　[文章编号 ] (2010) 0120001204① 　　20世纪 60年代未 ,肠外营养 ( PN )与肠内营养 ( EN)相继应用于临床 ,取得了明显的效果 ,使许多 病人得到康复 ,同时对临床营养的输液技术和疾病 的代谢有了广泛、深入的研究。40年来 ,在营养制 剂、输液方法和代谢理论上 ,都有着迅速的发展、进 步 ,甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要 给予高热量 ,应用了 Hyperalimenlation一词 ,经临床 实践证明 ,给予超高热量并不能被机体所接受。在 机体应激状况下 ,即使是根据测定或计算的热量都 难以给予 ,并且还有加重机体代谢紊乱的可能 ,从而 提出了低热量 ( hypocaloric) 的概念。其后又发现 , 长期低热量营养有损于机体的恢复 ,在应用上要有 一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而 进步的。医学亦然 ,在实践中不断认识 ,不断提高。 临床营养支持是一门新兴技术 ,人们对它的认识更 是较频繁的在更改 ,逐步深入 ,不断发展。 1　营养输注途径的改变 在 20世纪 70年代 ,临床虽已重视营养的重要 性 ,但在病人的胃肠道功能有障碍时 ,却难以达到。 尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂 , 但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、 低 pH值的液体 ,仍不能满足机体营养支持的需要 , 确有“心有余而力不足 ”之感。1968年 , Dudrick与 W ilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后 ,解 决了这一难题 ,达到从肠外途径可以输注病人所需 要营养的量与质。这一技术当时曾被誉为“人工胃 肠 ( artificial gut) ”。其后 ,认识到 PN 尚有不足之 处 ,这一名词不再应用。但在当时 , PN的作用甚为 显著 ,这一有效的措施对营养支持起了很大的作用。 因而 ,在 70年代 ,选择营养支持的“金标准 ”( golden standard)是“当病人需要营养时 ,首选是 PN”。在 临床应用得很广 ,当病人不能经口进食时 ,即开始给 予腔静脉置管输注 PN制剂。但腔静脉置管有一定 的并发症 ,穿刺可直接造成腔静脉损害 ,置管能导致 感染 ,脓毒症。1978年 ,统计 1 400例因导管引起的 静脉栓塞、气栓等并发症高达 5. 5%。有文献报道 , 脓毒症 ( sep sis)发生率为 2% ～12%。除此 ,尚有肝 功能损害、瘀胆等并发症。那时 ,人们对腔静脉置管 输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静 脉输注 ,以减少腔静脉置管而导致的并发症。等渗 浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管 至中心静脉的 P ICC (peripheral insertion central cath2 eter)随之创用、产生。选择营养支持的金标准也随 之改为“当病人需要营养支持时 ,首选周围静脉营 养。” 自 20世纪 70年代 PN 应用到临床后 ,一般因 胃肠道不能进食病人的营养问题 ,都能得到满意的 解决。然而 ,临床最需要解决的高代谢和严重应激 病人的营养问题未能得到解决。而这些病人对营养 却有着较高的需要性与迫切性。因此 ,在 80年代 末 ,对危重症和应激病人的营养支持问题 ,有较多、 较深入的研究。有人试图从输注营养液的量与质来 解决代谢支持 (metabolic support)和从降低分解代 谢与提高合成代谢的干预措施 (metabolic interven2 tion) ,但都未能从实质上解决应激病人的营养问 题。由于应激病人的分解代谢高于合成代谢 ,输注 的热量不能完全被应用 ,这就提出了低热量输入的 问题 (Hypocaloric)。 20世纪 80年代 ,免疫学的研究有较大的发展 , 认识到肠黏膜具有屏障功能 ,阻断肠腔内的细菌、内 毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜 屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时 ,肠内细 菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉 ,甚至全身。 这一现象称为肠道细菌易位 ( enteric bacterial trans2 location)。由此可继发全身炎症反应综合征 ·1·肠外与肠内营养　2010年 1月 第 17卷 第 1期　Parenteral Enteral Nutrition, Vol. 17, No. 1, January, 2010 ① 作者简介 : 　黎介寿 ,中国工程院院