契约内容变更申请书.PDFVIP

1 / 4 105.12版 契約內容變更申請書 □新契約承保前變更 □保全變更 注意事項： 一、本申請書內容經宏泰人壽保險股份有限公司同意後即構成原契約之一部分。本公司於辦理完成後，將同意變更之內容印製於「保險單 契約內容變更批註書」供保戶存查，並視同已批註於保險單上，爾後契約內容均以變更後為準，本人絕無異議。 二、申請契約內容變更須於各項作業辦理期限內備齊相關文件，並送達保單服務單位受理，恕不接受傳真辦理。 三、為維護您的權益，請您在第 4頁簽名確認前，務必詳閱第 3頁「履行個人資料保護法告知義務內容」及第 4頁「聲明事項」。 四、如有塗改更正，請要保人於塗改處旁簽名確認；提醒您請勿於空白申請書上簽名。 五、申請「復效」或「新加保附約」項目者，須於填寫日期當日或次一營業日送達本公司保單服務單位，其餘變更項目可於一個月內送達。 【本公司聯絡方式】免費服務專線：0800-068-268；傳真：02-2716-6833；網址：.tw；電子信箱：service@.tw。 保 單 號 碼 填 寫 日 期 年 月 日 欲變更的項目及填寫變更後的內容。(敬請使用深色且不易被擦拭之筆類填寫本申請書) 壹、基本資料／職業變更／保險單契約內容變更 1.□要保人變更為（要保人變更後，本保險單上要保人之一切權利義務即由新要保人概括承受，並應取得被保險人同意與簽名。） 姓名： 身分證統一編號： 出生日期： 年 月 日 與被保險人關係： 要保人職位： 工作性質及內容(含兼職)： 職業代碼： (與被保險人同一人無須填寫) A.變更要保人而未重新約定受益人、住所或收費/通訊地址，視同原要保人約定；但新要保人有投保本公司紀錄者，則其住 所地址同最近投保保險單所約定之住所地址為原則。●如非透過業務代表送件辦理者，請檢附新要保人身分證明文件影本。 B.原要保人如於保險單中附加豁免保險費附約或申請線上/ATM借款、線上變更及電子化單據服務者，將一併終止該附約或服務。 C.新要保人請一併檢具個人保戶 FATCA/法人保戶身分確認聲明書，如主約為投資型商品，請另檢具結匯授權書及同意書。 2.個人資料（姓名、身分證字號或生日）變更/更正：□要保人 □被保險人 □受益人 (同一人全部保險單均變更) ●請檢附變更者證明文件 請勾選變更項目：□姓名 □身分證統一編號 □出生日期 原： 新： 3.簽名樣式變更：□要保人 □被保險人 （無法提供原簽名樣式者，請另檢附「簽名樣式確認聲明書」。） 4.收費/通訊地址變更：本公司依收費/通訊地址寄發各類通知單、送金單、保險單契約內容變更批註書及相關文書之送達地址。 ●下方選項若未勾選，則要保人同意全部保險單收費/通訊地址均變更。 □同一要保人若有多張保險單時，僅變更本申請書所填之保單號碼。 □□□ 收費/通訊電話： - 5.要保人住所（戶籍）地址變更：本公司依住所地址寄發催告通知書。 ●下方選項若未勾選，則同意全部保險單住所地址均變更。 □同一要保人若有多張保險單時，僅變更本申請書所填之保單號碼。 住 所 電 話: - □□□ 手 機 號 碼: 6.電子信箱（E-mail）： (同一要保人全部保險單均變更) □電子化單據服務，要保人同意名下所有保單之各項服務單據以E-mail傳遞。 已填寫電子信箱且同意本公