意外及疾病保险索赔申请表.PDFVIP

安联财产保险(中国)有限公司 服务热线 意外及疾病保险索赔申请表 请详细填写此表，并连同所列索赔文件于保险事故发生后 30 天内交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和 资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照号码 联系电话 电邮地址 通讯地址/邮编 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名： 与索赔申请人关系： 银行账户资料 （请填写被保险人或其监护人账户，赔款将通过银行转账支付） 户名 开户银行（需要具体到省市及地区支行） 账号 意外索赔（因意外门诊治疗，须填写此部分） 意外发生之日期 时间 上午/下午 意外发生之确切地点 请详细描述意外发生的原因和经过 受伤结果： 受伤 □ / 死亡 □ 受伤部位 伤势情况 证人姓名 地址 联系电话 住院索赔（因意外或疾病住院治疗，须填写此部分） 伤病的名称及症状