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高血压药物治疗的合理应用 中南大学湘雅三医院 袁 洪 脑卒中病人 全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药 现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到2000个药品的不良反应报告 WHO 公告 英国最近报告,在过去十年里, 由于ADR而致死的人数,由1990年的210例增至2000年的1100多例,即增加了5倍多。初步统计,在住院患者中,11%的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院8.5天,每年因ADR而多花费11亿英镑(15亿美元) B M J 2002;324:6 来自英国的报告 合理用药基本要素 安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性 高血压合理用药研究基本内容 一般人群及特殊人群 药物的选择 降压药物的联合应用 个体化治疗 影响药物作用的因素 药物的相互作用 药物的安全性评价 高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg 低 危 中 危 低 危 中 危 高 危 极高危 不需治疗 密切监测 BP?140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测 SBP?140-159 DBP ? 90-99 考虑药物治疗 高正常血压 III级高血压 I、II级高血压 何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH 立即药物治疗 BP140/90 继续监测 有效指标的认识 血压 靶器官的保护 并发症发生率及死亡率 生活质量改善 有效性研究策略 药效动力学 量效关系 治疗目标 目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点 －中国高血压防治指南2005 抗高血压药作用部位及机制 药物治疗 常用降压药物的种类： 利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗 理想抗高血压药物的条件 科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用 英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物 青年 (如55岁)和非黑人 老年人 (如?55岁) 或黑人 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4顽固性高血压 加用: 任一 ?-阻滞剂或安体舒通 或其它利尿剂 A: ACEI 或ARB B: b –阻滞剂C: CCB D: 噻嗪类利尿剂 A (or B) A A or B C or D C or D + + + C D 摘自 : ‘理想控制血压:如何联合用药’Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86 药物选择的临床参考 剂量与效应的关系 剂量与效应的关系 治疗效应与副作用与剂量相关 剂量 BP 效应 治疗效应 副作用 减少心血管疾病80%以上的策略 这是Wald Law发表在 2003年BMJ上的文章题目，介绍复方制剂的概念:将6种药物合成1粒药 他汀类 噻嗪类 β受体阻断剂 ACE-I 阿司匹林(75 mg) 叶酸(0.8 mg) (每种药物一半剂量) 问 题 医师对复方制剂的接受程度 - 理论上讲，他们愿意调整剂量，但并不 这样做! 制药/制剂问题 价格优势? –