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贯彻执行消毒供应中心行业标准 “Above all, hospitals should do the patients no harm.” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。 ——南丁格尔 15个无菌包10个有大肠杆菌 案例分析 医疗机构违法、违规 某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接受超声乳化手术，术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染，其中9人单侧眼球摘除，1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。 追查原因 该院与非医疗机构合作违规行医。 主刀医生私自外出手术，不了解手术环境条件。 配合手术人员无行医执照，违法行为。 10台手术器械中9台未经过压力蒸汽灭菌。 这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。 2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染…… 宿州眼球事件 案例分析 医院无日常监督、检测措施 1998年4月至5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染，切口感染率为56.84%。本次事件已作为我国感染的典型案例。 追查原应 浸泡手术器械的戊二醛浓度只有0.005%。将1%浓度误认为20%稀释200。 各环节没有检测戊二醛的浓度，使用该浓度达半年之久（院感与手术室） 灭菌办法选择出现原则性错误。2%戊二醛浸泡10小时。 分支杆菌对戊二醛的抗力极强。 案例分析 一些医院没有进货验收制度 不合格品进入医院。2006年3月至4月一些医院使用华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国10多个省市，造成近百人不良反应，并导致11人死亡。 追查原因 经查实注射液无菌检验，热原不合格。 未按标准工艺参数灭菌，药液未达到无菌。 标准灭菌参数：105℃持续30min。装载5层。 实际灭菌参数：101℃或104℃持续26min或29min装载7层。 企业为降低成本、偷工减料、损人损己。 进入医院后医院没有做进货验收。 定性 恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。 医院感染所造成的后果 严重的医院感染爆发事件引起医疗纠纷。 给病人及家属带来痛苦和损失。 给医院造成重大经济损失。 肇事者受到法律制裁。 引起全社会各界人士及国内外强烈反响。 卫生部于2009年4月1日发布 ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 ? WS 310.1—2009 ? 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范 Central sterile supply department (CSSD) Part Ⅰ：management standard 2009—04—01发布 2009—12—01实施 中华人民共和国卫生部 发布 卫生部于2009年4月1日发布 ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 ? WS 310.2