护理文书培训201610试卷.ppt

护理文件书写要求 北京年轮中医骨科医院 武华玲 护理文件概念 1、护理文件是用于护理人员的护理活动及对于病人病情观察的各项客观记录。所记录的内容应要客观、真实、准确、及时、完整；要用规范医学术语，避免使用自编缩略语、俗语、习语等。 护理文件书写要求 2、护理文件一律用蓝黑色钢笔书写；护理文书书写时做到：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，版面清洁。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。 3、栏目填写完整：护理文书中的各项内容要求逐项填写，不得有空项、漏项。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 新《病历书写规范》部分内容 护理文件书写要求 4、护理文件中使用的度量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位。日期和时间记录：日期是公元纪年，时间是北京时间,24小时制。 5、书写完毕必须清楚签署全名，盖章无效。 6、护理文书要按照规定的内容书写，并由本院注册护士签名；实习、试用、进修护士书写的护理病历应当经过本院已注册，取得合法职业资格的带教老师审阅、修改并签名。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 新《病历书写规范》部分内容 护理文件书写要求 7、因抢救急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8、各医嘱执行单使用规范，记录完整、时间准确、签字清晰、粘贴整齐、妥善保存。 9、护理文件必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 10、按照本院的护理文件书写考核标准进行检查。 护理文件是由体温单、医嘱单、危重患者护理记录 、手术清点记录组成。无一般患者护理记录！ 新《规范》护理文件书写内容 病区护理记录 护理记录包括一般记录、危重患者记录、手术后护理记录。 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发〔2010〕125号) 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 思考：法 规 要 求 规定 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 新《病历书写规范》部分内容 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 新《病历书写规范》部分内容 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 新《病历书写规范》部分内容 一般护理记录 一般患者记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录； 护理记录对象范围：危重患者护理记录以外的住院病人。 一般护理记录 书写要求： 1、用墨蓝色笔记录。 2、楣兰内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。 3、病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。 4、根据患者情况决定记录的需要和频次，病情变化，随时记录。 5、护士记录后及时签全名。 危重患者护理记录 危重患者记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录 （一）护理记录对象范围： 1、医生开具医嘱病危、病重的患者。 2、医嘱虽未开病危或病重，但突然发生病情变化，需严密观察救治的患者。